人身保险第2版教学课件作者张晓华主编情境5健康保险产品课件

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1、情境5为冬天准备足够的粮食——健康保险产品学习目标能力目标能够解释健康保险的基本含义。能够正确应用健康保险的特别条款。能够处理健康保险的承保和理赔实务。知识目标掌握健康保险的概念、特点和种类。掌握健康保险的特别条款。理解健康保险的各主要险种及责任范围。素质目标全面掌握健康保险产品结构特点，培养专业化服务能力与职业核心能力。培养诚信、热情服务、从客户的角度考虑问题的良好职业道德。健康保险的作用与发展健康保险的发展经历了漫长的历史过程，从以传统的补偿型健康保险为主，到以有效控制医疗费用为主，最后到以客户为中心，提供健康信息、预

2、防保健、疾病管理和病历管理的健康管理。我国商业健康保险最早出现于1982年，至今已走过30多年的发展历程。截至2012年底，全国有129家保险公司经营健康险业务，其中财产保险公司62家，人身保险公司67家，专业健康保险公司4家。健康险保费收入近年来保持较快的增长速度，从1999年的36.54亿上升至2012的862.76亿元，平均年增长率高达27.53%。截至2013年，我国商业健康保险市场上的健康险产品已有两千余种。情境思考：什么是商业健康保险？商业健康保险有哪些险种？每种商业健康保险包括哪些内容？商业健康保险与社会保险有什么关系？子

3、情境1健康保险基本认知一、健康保险的含义健康保险，是指被保人因意外伤害或疾病引起的住院、医疗费用开支及因此不能工作造成的收入损失，由保险人负责赔偿的保险。但并不是每一健康保险保单的承保责任都包含所有费用和损失，否则成本过高。通常健康保险承保的责任范围主要包括两方面：一是由于由于疾病或意外事故所致的医疗费用，二是疾病或意外事故所致的收入损失。二、健康保险的承保责任从总体上看，健康保险承保的主要内容可以分为两大类，一类承保的是由于疾病、分娩等所致的医疗费用支出损失，一般称这种健康保险为医疗保险或医疗费用保险；另一类承保的是由于疾病或意外事故

4、致残所致的收入损失，如果被保险人完全不能工作，则其收入损失是全部的；如果无法恢复所有工作，只能从事比原工作收入低的工作，那么收入损失是部分的，损失数额就是原收入与新收入的差额，一般称这种健康保险为残疾收入补偿保险。三、健康保险的特点（一）承保条件1．必须是由于明显非外来原因所造成的2．必须是非先天的原因所造成的3．必须是由于非长存的原因所造成的（二）保险期限常为一年期的短期合同（三）精算技术健康保险费率的计算以保险金额损失率为基础，年末未到期责任准备金一般按当年保费收入的一定比例提存。三、健康保险的特点（四）健康保险的给付费用型健康保险

5、——适用补偿原则定额给付型健康险（五）经营风险的特殊性健康保险经营的是伤病发生的风险，其影响因素远较人寿保险复杂，逆选择和道德风险都更严重。三、健康保险的特点（六）成本分摊对被保险人的意外伤害和疾病医治所发生的医疗费用支出，保险人按规定给付相应的医疗保险金。（七）合同条款的特殊性既存状况条款、转换条款、协调给付条款、体检条款、免赔额条款、等待期条款等。（八）健康保险的除外责任一般包括战争或军事行动，故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡和残废，堕胎导致的疾病、残废、流产、死亡等。四、健康保险的特殊条款（一）一般特殊条款1．年龄健康保险的承保

6、年龄多为3岁以上、60岁以下，个别情况下可以放宽到0～70岁。2．体检条款它允许保险人指定医生对提出索赔的被保险人进行体格检查3．观察期条款在此期间，被保险人因疾病支出医疗费或收入损失，保险人不负责，只有观察期满之后，保单才正式生效。四、健康保险的特殊条款（一）一般特殊条款4．等待期条款所谓等待期，也称免赔期间，是指健康保险中由于疾病、生育及其导致的病、残、亡发生后到保险金给付之前的一段时间。5．免赔额条款在健康保险合同中，一般均对医疗费用采用免赔额的规定，即在一定金额下的费用支出由被保险人自理，保险人不予赔付。6．比例给付条款比例给付

7、是保险人采用与被保险人按一定比例共同分摊被保险人的医疗费用的方式进行保险赔付的方式。7．给付限额条款在补偿性质的健康保险合同中，保险人给付的医疗保险金有最高限额规定四、健康保险的特殊条款（二）个人健康保险的特殊条款1．可续保条款（1）定期条款（2）可取消条款（3）续保条款（4）不可取消条款2．既存状况条款既存状况条款规定，在保单生效的约定期间内，保险人对被保险人的既往病症不给付保险金。四、健康保险的特殊条款（二）个人健康保险的特殊条款3．职业变更条款如果被保险人的职业危险性提高，保险人可以在不改变保险费率的前提下降低保险金额。4．理赔条

8、款该条款规定，理赔申请人有及时将损失通知保险人的义务，保险人有迅速理赔的责任。5．超额保险条款对于超额保险，保险人可减少保险金额，但要退还超额保险的保费部分。四、健康保险的特殊条款6．防卫原因时间限制条款防