澳大利亚签证健康和品行表177

《澳大利亚签证健康和品行表177》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、健康和品行表1.在过去五年中，你或本申请人所包含的其他人在护照国以外访问或居住的时间是否超过连续三个月？如果是，请详述原因a.否b.是原因：_____________________________________________2.你或本申请表所包含的其他人是否打算在澳大利亚逗留期间入住澳大利亚的医院或健康保险机构（包括养老院）a.否b.是原因：_____________________________________________3.你或本申请表所包含的其他人是否打算在澳大利亚逗留期间从事，或通过学习准备从事，医生，护士或者医疗辅助人

2、员的工作？a.否b.是原因：_____________________________________________4.你或本申请表所含包含的其他人a.是否患过或者现在患有肺结核病？b.是否与现在患有活动性肺结核病的家庭成员有过密切接触？c.你拍的胸透X光片是否显示过异常情况？a.否b.是原因：_____________________________________________5.在你拟定访问澳大利亚期间，你或本申请所包含的其他人是否会因下列情况而预计需要支付医疗费用，需要接受治疗或者后续医疗服务？a.血液失调b.肾脏疾病，包括透析

3、c.肾脏疾病，包括透析d.癌症e.精神疾病f.心脏病g.怀孕h.乙肝、丙肝及/或肝脏疾病i.需要住院治疗或吸氧疗法的呼吸j.HIV病毒感染，包括艾滋病k.需要住院治疗或吸氧气法德呼吸道疾病l.其他情况a.否b.是原因：____________________________________________6.你或本申请表所包含的其他人是否由于某种医疗方面的原因而需要得到行动或护理方面的协助a.否b.是原因：____________________________________________7.你或此申请中所包含的其他人是否曾经发生过下列

4、情况：a.在任何国家被判犯罪或犯法（包括已从官方犯罪记录上删除的任何案底）？（1）否（2）是原因：____________________________________________b.被指控犯罪，现正等候法律诉讼？（1）否（2）是原因：____________________________________________c.因精神病，精神错乱或精神不健全等原因，虽犯刑事罪或其他罪而被无罪开释？（1）否（2）是原因：____________________________________________d.被任何国家驱逐或遣返（包括澳

5、大利亚）？（1）否（2）是原因：____________________________________________e.因避免被驱逐或遣返而离开某一国家？（1）否（2）是原因：____________________________________________f.被禁止进入某国或被要求离开某国（包括澳大利亚）？（1）否（2）是原因：____________________________________________g.犯有或卷入战争罪行、反人类或反人权罪行？（1）否（2）是原因：_________________________

6、___________________h.参与任何可能危及澳大利亚国家安全的活动？（1）否（2）是原因：____________________________________________i.拖欠澳大利亚政府债务或澳大利亚任何公共机构债务而仍未归还？（1）否（2）是原因：____________________________________________j.曾参与向任何他国（包括澳大利亚）非法移民的有关活动或因此类有关活动而被判罪？（1）否（2）是原因：________________________________________

7、____k.曾在军队或武装力量或国家支持/私人的民兵中服役，曾接受军事/准军事训练，或曾接受武器/炸药使用的训练（无论以何种方式描述）（1）否（2）是原因：____________________________________________本人声明：本人已阅读并明白以上内容，并保证所填写的内容完全属实。如有虚假，本人将承担由此造成的一切损失。本人授权携程旅行网根据以上内容代为填写签证申请表。申请人签名：申请日期：