蔡庆华13年危重症培训班讲课G

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1、妊娠合并糖尿病诊疗蔡庆华CompanyLogo目录GDM的基本概念1诊断标准的变迁2GDM的孕期管理3GDM并发症防治4妊娠期糖尿病的基本概念定义妊娠期糖尿病是指在妊娠期才出现或发现的糖尿病妊娠期糖尿病与妊娠合并糖尿病的概念是有区别的，后者为妊娠前或孕早期就诊断有糖尿病。妊娠期糖尿病——GDM糖尿病(合并妊娠)——DMGDM诊断和治疗的必要性妊娠期的高血糖可致多种围产期母、儿并发症，严重者可导致死亡。症状不明显，易漏诊。GMD患者产后2型糖尿病的发病风险较普通人群高7倍以上。子代将来发生肥胖、糖尿病等代谢综合症的风险也增加。这些不良影响可通过对妊娠血糖

2、的管理和控制得到明显改善致畸、流产胎儿高胰岛素血症子代代谢异常不同时期血糖升高对胎儿影响孕前/早孕中、晚孕远期病理生理胰岛素相对或绝对缺乏糖、脂肪、蛋白质合成降低而分解增加高血糖高血脂高氨基酸血症糖通过胎盘进入胎儿循环胎儿血糖高多尿损伤母亲血管内皮妊娠高血压羊水过多胎膜早破胎儿胰岛增生高胰岛素血症影响肺表面物质RDS促蛋白质、脂肪合成巨大儿刺激骨髓外造血新生儿红细胞增多症高胆红素血症新生儿低血糖出生不良结局远期并发症巨大儿肩难产低血糖黄疸早产肥胖代谢综合征2型糖尿病GDM对子代的近、远期影响印度等国家研究出生体重与成年患2型糖尿病危险性之间的关系出生体重

3、与成年2型DM的关系DabeleaD,etal.DiabetesCare.1999;22:944-950成年糖尿病危险节约规划母亲高血糖低出生体重高出生体重胎儿出生体重是胎儿所经历的宫内环境的综合体现恶性循环Hossainetal:ObesityandDiabetesintheDevelopingWorld–AGrowingChallenge.NEJM356(2007)213-215.产科医生的责任提高人口质量保障母婴安全通过对妊娠糖尿病的管理Ⅰ级预防妊娠期糖尿病诊断标准的变迁我国教科书标准糖负荷(g)空腹1小时2小时3小时教科书(第五版)755.61

4、0.59.28.0教科书(第六版)755.610.38.66.7教科书(第七版)755.610.38.66.7关于妊娠糖尿病诊断的现状主要的障碍：国际上缺乏统一的GDM筛查方法和诊断标准。目前的共识：显性糖尿病，无论有无症状，都与不良妊娠有显著关系。存在的争议：严重程度低于显性糖尿病的高血糖症相关的围产期不良结局风险如何？HAPO:高血糖与不良妊娠预后HyperglycemiaandAdversePregnancyOutcomesHAPO:HyperglycemiaandAdversePregnancyOutcomes背景：同糖尿病相比，妊娠期血糖升高对

5、胎儿影响如何？此前的研究尚存在一定争议。方法：HAPO研究主要观察了不同孕妇血糖水平对母、儿结局的影响，总计9个国家（3个亚洲国家）15个医学中心的25505名孕妇在妊娠24~32周接受了75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），分别测定血浆空腹血糖（FPG）和服糖后1、2小时血糖，最终入组23316名孕妇进行双盲试验，如果FPG＞105mg/dl（5.8mmol/L）、口服葡萄糖后2小时血糖值＞200mg/dl（11.1mmol/L）则解盲。HyperglycemiaandAdversePregnancyOutcomes大于胎龄儿剖宫产新生儿低血糖脐血C肽

6、高血糖与不良妊娠预后（HAPO）结果表明：随着血糖水平增高，大于胎龄儿、剖宫产胎儿、新生儿低血糖、高胰岛素血症等风险增加，血糖水平与上述并发症的发生呈线性关系，但并没有得到明显的界值来预示风险的增加。HAPO结果转化为诊断标准血糖水平与不良妊娠结局呈线性关系，无拐点。以不良结局（体重＞第90百分位数，脐血C肽＞第90百分位数，体脂百分比＞第90百分位数）发生率为平均值1.75倍时的血糖值（ORS）取整后换算作为新的诊断标准：5.1、10.0、8.5mmol/L卫生部已于2011年7月1日发布行业标准。孕前糖尿病的诊断标准HbA1c≥6.5%（NGSP/D

7、CCT标化的方法）FPG≥7.0mmolL（126mg/dL）OGTT2h血糖≥11.1mmolL随机血糖≥11.1mmolL+症状如果没有高血糖症状，前3点需要在另一天复核妊娠期糖尿病的高危因素孕妇年龄＞30岁孕前体重超过正常GDM高发种族糖耐量异常史不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿、特别是有肩难产史、胎儿畸形或羊水过多史、过去有子痫前期病史、GDM史妊娠期发现胎儿过大、羊水过多、子痫前期外阴瘙痒反复念珠菌感染严重感染史出现糖尿肥胖早孕期空腹尿糖阳性者妊娠期糖尿病诊断流程图(血糖值均为mmol/L)DM高危因素：a)肥胖b)一级亲属患2型糖尿病c)

8、GDM史或大于胎龄儿分娩史d)PCOSe)反复尿糖阳性0h≥5.1,1h≥10.