抗心律失常药AntiarrythmicDrug

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1、第二十二章抗心律失常药AntiarrythmicDrugs制作：肖逸目的要求：了解正常心肌电生理、心律失常发生的电生理学机制、抗心律失常药的基本电生理作用及药物分类。掌握奎尼丁、利多卡因、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕米的作用特点与应用。一．概述：心律失常：节律、频率异常；缓慢型、快速型；药物基本作用：影响离子通道、阻断心肌细胞膜受体，改变其自律性、传导性。（一）心脏电生理基础：1．心肌细胞膜电位：静息膜电位；动作电位时程（APD）；快反应细胞、慢反应细胞的动作电位；2．慢反应和快反应电活动：慢反应细胞：快反应细胞：3．膜反应性和传导速度的关系：膜反应性(Vmax)可决定

2、传导速度。4．有效不应期（ERP）：与心律失常有关。5．药物、静息膜电位对动作电位的影响：静息电位可影响钠通道功能和动作电位；抑钠通道或延长APD都能延长ERP。（二）心律失常的电生理机制：冲动形成或传导异常，或两者兼有。1．冲动形成异常：（1）自律性增高：窦房结功能提高或潜在起搏点的自律性增强，均易致冲动形成异常。（2）后除极与触发：早后除极：尚未完全复极时的去极，主要由于Ca2+内流所致；可出现振荡电位，引起异常冲动→触发，致心律失常。迟后除极出现在完全复极后的舒张早期；可能是Ca2+超负荷引起短暂Na+内流所致。2．冲动传导异常：（1）单纯性传导障碍：浦氏纤维分支

3、病变，冲动不能通过病变纤维下传到心室，即发生单向阻滞。（2）折返激动：冲动传导障碍可引起折返，致早搏、心动过速、扑动和颤动。3.基因缺陷：Q-T间期综合征可因染色体基因突变，引起离子通道功能异常而发生。4.心律失常的离子靶点假说：离子通道功能改变或失去平衡，其病变通道即为靶点，靶点针对性药物可能是未来抗心律失常新药的开发方向。（三）抗心律失常药作用及分类：1．基本作用：（1）降低自律性：促K+外流，增加最大舒张电位；抑制非自律细胞Na+内流或自律细胞Ca2+内流，均可降低自律性而消除心律失常。如β受体阻断剂、钙拮抗剂等。（2）改善传导、消除折返：奎尼丁降低病变部位传导

4、性，使单向传导阻滞变为双向传导阻滞。钙拮抗剂减慢房室传导治疗室上性折返。（3）减少后除极与触发：如利多卡因促进3期K+外流，加速复极过程而防止早后除极。（4）改变ERP：①绝对延长ERP：奎尼丁延长APD和ERP，但显著延长ERP，减少期前收缩的发生。②相对延长ERP：利多卡因缩短APD更明显，对额外冲动的传播起到一定抑制作用。③提高邻近细胞ERP的均一性，如奎尼丁。2.抗心律失常药分类：（略）二．常用抗心律失常药：（一）I类药：1．Ia类药：适度阻滞Na+通道，减慢传导；抑制膜K+、Ca++通透性，延长ERP及APD。奎尼丁quinidine【药理作用】阻断Na+通道

5、；阻断α和M受体。①降低自律性：心房肌、心室肌和浦氏纤维；异位起搏细胞。②影响ERP：抑制心房肌、心室肌和浦氏纤维3相K+外流，延缓复极，使APD和ERP延长。抗胆碱：对抗迷走神经缩短心房肌不应期的作用，使心房肌不应期延长。心肌局部缺血时，该药能延长ERP并使其均一化，从而消除折返激动。③减慢传导：抑制Na+内流而降低心房肌、心室肌和浦氏纤维的动作电位振幅，减慢0相去极速度而降低膜反应性。减慢传导能使单向阻滞变为双向阻滞，消除折返激动引起的心律失常。抑Ca++内流尚可产生负性肌力作用。【体内过程】血浆蛋白结合多，心肌浓度比血浓高；弱碱性药，酸性尿排泄增多；肝、

6、肾功不良、老年人代谢和排泄减慢。【临床应用】广谱，治疗急、慢性室上性和室性心律失常；房扑、房颤。防止房颤电转律后复发。【不良反应】中毒量：降低窦房结、房室结和浦氏纤维传导性，引起房室及室内阻滞，甚至停搏；严重中毒：浦氏纤维自律性增强，可致室动过速和室颤；奎尼丁晕厥可能为传导阻滞致；金鸡纳反应(耳鸣、听力减退、视力模糊、神志不清、谵妄、精神失常)。恶心、腹泻；血小板减少、出血等。※普鲁卡因胺procainamide【作用】与奎尼丁相似而较弱。【应用】房性心律失常、室早、阵发性心动过速；对房颤、房扑疗效差。【不良反应】中毒量可发生室动过速、室颤、房室阻滞；红斑

7、狼疮样症状一般发生在慢代谢型病人；粒细胞减少。2．Ib类药：轻度阻滞Na+通道，减慢传导；降低自律性，促K+外流而缩短APD。利多卡因Lidocaine【药理作用】1.降低自律性：抑制潜在起搏点（如浦纤），减少异位冲动；对窦房结自律性异常亦有作用。2.促进K+外流，影响3相复极，相对延长ERP，邻近细胞复极趋均一，减少折返。3.抑制Na+内流而使0相上升速度及幅度均变小，降低膜反应性，减慢传导，使单向阻滞变为双向而取消折返。【临床应用】窄谱，仅适用于室性心律失常。可用于胸腔手术、洋地黄中毒和急性心梗所致室性早搏、室动过速、室颤。为急性