毛霉菌感染的临床特征与治疗-左笑丛

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1、毛霉菌感染的临床特征与治疗左笑丛中南大学湘雅三医院药学部E-mail：zuoxc08@126.com内容提要一、概念二、病原学和流行病学三、分类四、诊断五、预防六、治疗七、典型案例一、概念毛霉菌病（mucormycosis）又称接合菌病(Zygomycosis)，是一种由接合菌亚门、毛霉目、毛霉科中的多种真菌所致的疾病，也是一种发病急、进展快、病死率高的条件致病性真菌感染。其发病有多种易感因素，如高血糖、代谢性酸中毒、大剂量应用皮质类固醇激素、白细胞减少等。大多数患者通过吸入空气中毛霉孢子而感染，其次是食入或外伤致病，肺和鼻

2、窦最常受累。二、病原学：毛霉菌特征毛霉菌（mucor）又叫黑霉、长毛霉。所有的毛霉菌均能在含或者不含抗生素的沙保培养基（Sabouraud’smedium）上良好生长。培养生长的菌丝体可长出孢子柄，末端生有孢子囊孢子。但孢子不多，在组织中主要呈菌丝态。毛霉菌菌丝较粗大，不规则形，无隔或稀疏分隔状，菌丝壁厚，直径约5～60μm，常呈钝角或直角分支。在病变组织中检出形态特征符合毛霉菌菌丝特点的真菌是确诊毛霉菌病的金标准。AB图A：病例活检组织中可见大量粗大、无节、呈直角分支的毛霉菌菌丝。图B：光镜下可见粗大、无节、呈直角分支的菌

3、丝。孢子成熟后孢子囊即破裂并释放孢子。毛霉在土壤、粪便、禾草及空气等环境中存在。在高温、高湿度以及通风不良的条件下生长良好。二、流行病学由毛霉菌（mucor）引起的疾病，主要菌种为丝生毛霉菌(M.corymbifer)可侵犯血管壁，引起血栓，组织坏死。器官移植患者和恶性肿瘤患者中的发病率约1%。依据临床表现分6种：鼻脑型（39%~75%）、肺型（24%）、播散型（23%）、皮肤型（19%）、胃肠型及单纯中枢神经系统型少见。三、分类1.鼻脑型：系毛霉菌从鼻腔，付鼻窦沿小血管到达脑部，引起血栓及坏死。鼻脑型70%存在糖尿病，而糖

4、尿病患者中的毛霉菌病66%表现为该型。2.肺型：最常见的基础疾病史为血液系统恶性肿瘤和使用糖皮质激素。影像学：常表现为进行性、均质性肺叶或肺段的实变，双肺多发结节，很难与其他血管侵袭性真菌感染（如曲菌）鉴别。有以下特征更倾向于毛霉菌病的诊断：伴鼻窦炎、CT上超过10个肺结节、胸腔积液以及预防性使用伏立康唑。三、分类3.播散型：表现为两个或以上不相邻系统受累，脑为最常见的播散部位，常迅速致死。4.皮肤型：切口红肿不明显；坏死组织多，呈灰黄色或灰黑色，主要位于腹膜外和肌层并连成片状；皮下脂肪可见岛状坏死灶；病变进展迅速。5.胃肠

5、道毛霉菌病，多见于回肠末端、盲肠及结肠、食道及胃亦可累及。组织病理学和影像学特点浸润、血栓形成和坏死是其特征。镜下显示病变呈急性炎症过程，组织严重坏死、化脓，其中可见大量巨噬细胞及中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润，间质纤维组织增生，毛细血管壁增厚。病变区域内包括坏死区、血管壁、血管腔和血栓内均可见大量菌丝，但是极少见到肉芽肿，是本病的特征性改变。影像学检查可见单发或多发浸润影或结节影，部分呈间质性肺炎或肿块样改变，单发或多发，可有“晕轮征”、新月征和空洞。四、诊断确诊：真菌病原学和组织病理学。毛霉菌病的最终诊断依赖于病理发现并经

6、培养证实，但培养的假阴性多。组织病理学或涂片常成为诊断的唯一证据。G试验、GM试验等在毛霉菌感染时均为阴性。五、预防积极治疗原发病，尽可能保护解剖生理屏障，减少不必要的侵入性操作。已存在解剖生理屏障损伤或进行了必要的有创操作后，应注意积极保护并尽早恢复屏障的完整性。如尽早拔除留置的导管，缩短静脉营养的应用时间，早日转为肠内营养等；对有免疫功能抑制的患者，需促进免疫功能的恢复。加强对于ICU环境的监控，进行分区管理，建设隔离病房。严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程、探视制度及洗手制度等，减少交叉感染的几率。对病房、仪器、管

7、路等进行定期严格的消毒，尽可能减少灰尘，避免污水存留。此外，尚需对医护人员及病人家属加强卫生宣教力度，开展医院感染监控，了解侵袭性真菌在当地的病种及其流行状况。推荐意见1：预防侵袭性真菌感染（IFI）首先要治疗原发病，尽可能保护并早期恢复生理屏障。(推荐级别为E级)推荐意见2：预防IFI需要加强ICU环境的监控。(推荐级别为E级)1、一般预防中华内科学杂志，2007,46（11）：962-966.五、预防对于存在免疫功能抑制的患者，预防用药可以减少其尿路真菌感染的发生，同时呼吸道真菌感染和真菌血症的发生率也表现出下降趋势。在

8、ICU中，以下具有免疫功能抑制的患者需要进行预防治疗，其中包括有高危因素的粒缺患者，接受免疫抑制治疗的高危肿瘤患者；具有高危因素的肝移植和胰腺移植患者；高危的HIV感染患者等。对于存在免疫功能抑制的患者，预防治疗应当持续到完全的免疫抑制治疗结束，或者持续到免疫抑制已经出现缓解。推荐意见3：