地氟病健康教育表格、问卷

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1、表6-1小学生饮水型氟中毒健康教育现况调查答卷（五年级小学生）调查说明：1.调查时，请老师回避。2.调查结束后，向学生宣传正确答案。3.本次调查不是考试，不记名次，对你的成绩没有影响。4.在你认为正确的答案上划“√”。省县乡学校年龄岁，性别，班级1．我们这里流行的地氟病是什么原因引起的？（只选1个答案）（1）饮用高氟水（2）盐里没有碘（3）营养不够（4）不知道2．地氟病会对人体造成哪些危害？（只选1个答案）（1）心脏病　（2）氟斑牙、氟骨症　（3）粗脖子（4）耳聋3．预防饮水型氟中毒最好的措施是什么？（只选1个答案）（1）改水（2）多吃蔬菜

2、、水果（3）经常户外运动（4）吃药4．你是从哪里获得饮水型氟中毒防治知识的？（可选多个答案）（1）家长（2）学校健康教育课（3）电视（4）其他途径5．你向父母讲过饮水型氟中毒知识吗？（1）讲过（2）没讲过（3）如讲过，是什么内容，请举例调查人，联系电话，调查日期年月日表6-3家庭主妇饮水型氟中毒健康教育现况调查问卷（家庭主妇）入户调查说明：1.采用调查员入户询问的方式进行。2.用当地群众可以理解的语言解释问题和选项。3.调查结束后，向群众宣传正确答案。省县乡村姓名，年龄岁，职业文化程度：①没上过学②小学③初中④高中⑤大专及以上　1．我们这里

3、流行的地氟病是什么原因引起的？（只选1个答案）（1）饮用高氟水（2）盐里没有碘（3）营养不够（4）不知道。2．地氟病会对人体造成哪些危害？（只选1个答案）（1）心脏病　（2）氟斑牙、氟骨症　（3）粗脖子（4）耳聋3．预防饮水型氟中毒最好的措施是什么？（只选1个答案）（1）改水（2）多吃蔬菜、水果（3）经常户外运动（4）吃药4．你是从哪里获得饮水型氟中毒防治知识的？（可选多个答案）（1）孩子（2）医生（3）亲戚朋友（4）电视（5）广播（6）宣传栏（7）宣传单（8）报纸（9）水站（管水员）（10）学校（11）其他5．你家饮用什么水？（1）自来水

4、（2）压把井水（3）窖水（4）其他调查人，联系电话，调查日期年月日表6-5目标人群地方病防治知识问卷（基线调查）统计表年度省市病种：项目县名乡(镇)名五年级小学生家庭主妇调查人数(人)每人应答问题数正确答题数之和知晓率（%）调查人数(人)每人应答问题数正确答题数之和知晓率（%）合计填表说明：1.调查结果统计方法：防治知识知晓率＝[被调查者正确答题数之和/（调查人数×每人应答问题数）]×100%；2.知晓率统计只用第1、第2、第3题统计，第4、第5题不做知晓率统计；3.每一个病种填写一张表。填表单位（公章）：填报日期：填表人：审核人：4表6-

5、6开展地方病健康教育活动情况统计表年度省市病种：项目县名病种电视播放广播次数报刊发表篇数发放健康教育资料宣传栏张贴悬挂标语宣传咨询活动家庭主妇培训小学校健康教育科普节目次数公益广告次数影像光盘(盘)宣传画(张)宣传单(张)手册(册)折页(册)丛书(册)乡数期数乡数村数条数乡数次数乡数村数人数学校数（所）人数填表说明1.每一个病种填写一张表。填表单位（公章）：填报日期：填表人：审核人：4表6-7目标人群地方病防治知识问卷（效果评价调查）统计表年度省市病种：______项目县名乡(镇)名五年级小学生家庭主妇调查人数(人)每人应答问题数正确答题数

6、之和知晓率（%）调查人数(人)每人应答问题数正确答题数之和知晓率（%）合计填表说明：1.调查结果统计方法：防治知识知晓率＝[被调查者正确答题数之和/（调查人数×每人应答问题数）]×100%；2.知晓率统计只用第1、第2、第3题统计，第4、第5题不做知晓率统计；3.每一个病种填写一张表。填表单位（公章）：填报日期：填表人：审核人：5