ARDS柏林的诊断标准解读

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1、表1  ARDS柏林的诊断标准指标   数值起病时间从已知临床损害，以及新发或加重呼吸系统症状至符合诊断标准时间，≤7d胸部影像学*双侧浸润影，不能用积液、大叶/肺不张或结节来完全解释肺水肿原因呼吸衰竭不能用心力衰竭或液体过度负荷来完全解释；如无相关危险因素，需行客观检查（如超声心动图）以排除静水压增高型肺水肿氧合情况#轻度△：PEEP或CPAP≥5cmH2O时，200mmHg＜PaO2/FiO2≤300mmHg；中度：PEEP≥5cmH2O时，100mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg

2、；重度：PEEP≥5cmH2O时，PaO2/FiO2≤100mmHg注：*胸部影像学包括胸片或CT；#如果海拔超过1000m，PaO2/FiO2值需用公式校正，校正后PaO2/FiO2=PaO2/FiO2×（当地大气压/760）；△轻度ARDS组，可用无创通气时输送的持续气道正压；CPAP：持续气道正压；FiO2：吸入氧分数；PEEP：呼气末正压；1mmHg=0.133kPa；1cmH2O=0.098kPa柏林定义沿用了1994年欧美ARDS专题研讨会（AECC）制订的诊断ALI/ARDS的4项

3、标准[7]，简单易记，方便临床应用。粗看起来，与AECC标准改变不大，但仔细比较有以下不同。1．对“急性”的概念做出明确时间规定，从已知临床损害至符合诊断标准时间≤7d。Hudson等[8]对695例危重病的调查发现，脓毒症（sepsis）和创伤患者在24h内发生ARDS的分别为54%和29%；在ARDS危险因素出现后的5d内，90%以上患者发生ARDS；到7d时，所有患者均发生ARDS。这有利于ARDS与间质性肺疾病的鉴别，因后者的发生常历时数周至数月，而且病因不明。2．胸部影像学：AECC标

4、准只提X线胸片“双侧浸润影”，过于笼统，在不同看片者之间对同一胸片常缺乏一致的可靠解释。有报道，即使有经验的专家，胸片与临床诊断的符合率也只有36%～71%[9]，经过培训可提高诊断符合率。柏林定义改为“双侧浸润影不能用积液、肺不张或结节来完全解释”，强调了鉴别诊断。附注中还提到“胸部影像学包括CT”，胸部CT有许多特殊征象对ARDS的诊断和鉴别诊断很有意义，对ARDS与严重肺炎、急性间质病等的鉴别提供帮助，在保证安全的情况下，应提倡多进行此项检查。3．肺水肿原因：规定要与心力衰竭或液体过度负荷

5、进行鉴别；废除以前肺动脉楔压（PAOP）≤18mmHg的规定。因为常规应用Swan-Ganz导管测定PAOP并发症发生率高，临床上已很少应用。研究还显示即使测定PAOP，在测定者之间也差异较大。而且有1/3～1/2的ARDS/ALI患者的PAOP＞18mmHg，经常与传送的气道压和液体复苏相关，较高的PEEP导致PAOP测定呈假性增高[10-11]。柏林定义加上了“如有条件，需行超声心动图（EC）等客观检查”的内容。EC可床旁进行，又无创伤，可评价心脏各房室大小、左心功能（如射血分数）、有无肺动

6、脉高压，对排除静水压增高型肺水肿很有意义。另外，B型钠尿肽（B-typenatlriuoeticpeptide，BNP）或尿钠肽前体（pro-BNP）的显著增加有助于心衰的诊断。中心静脉压（CVP）进行性增加的趋势对液体过度负荷也颇有价值。这些检查对危重患者的心功能评价也是很有意义的。4．柏林定义最重要的特征是基于氧合情况（PaO2/FiO2），将ARDS分为轻度、中度和重度（表1）。这样分度的好处是：可更好地预测机械通气时间和ARDS病死率，并为选择治疗ARDS的某些新方法，如俯卧位、高频振荡

7、通气（HFO）、体外二氧化碳去除（ECCO2R）、体外膜氧合（ECMO）及神经肌肉阻滞剂的应用等提供参考（图1）[6，12-13]。柏林定义草案经过来自4个多中心、4188例患者数据的系统回顾，以及来自3个单中心含有生理学检测数据的269例患者数据的分析，应用新标准的ARDS分度对上述病例进行系统分析发现，ARDS病死率轻度为27%，中度为32%，重度为45%，三者比较差异有统计学意义（P＜0.001）[5-6]。经与AECC标准进行统计学分析发现，新标准对于预测ARDS病死率具有更高的有效性，

8、故获得了欧美危重病学界的认可，也为制定以循证医学为基础、更精准定义其他综合征提供了新的方式。图1  根据柏林定义判断的ARDS严重程度、可供选择的治疗方法二、对ARDS柏林定义的探讨1．柏林定义是否降低了ARDS的诊断门槛：严重而且不易纠正的低氧血症是ARDS的重要特征，历来ARDS诊断标准都对氧合指标有严格规定[3]，从1976年Bone至1989年Cryer，标准均规定PaO2/FiO2＜140～150mmHg。1988年Murray等[14]用“肺损伤评分系统”（lunginjurysco