神经外科护理

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1、神经外科护理刘洲花■神经系统健康评估★意识障碍概述→意识障碍（disturbanceofconsciousness）是指人体对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。任何原因引起高级神经中枢功能损害时均可出现意识障碍，表现为人体对自身及外界认识状态及知觉、记忆、思维、定向、情感等精神活动不同程度的异常。→意识障碍可有嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等不同程度的表现，但由于引起意识障碍的病因和病理生理基础不同，其程度可随疾病的演变而变化。◆1.嗜睡（somnolence）为程度最轻的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但可被轻度刺激或言语所唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，反应迟钝，停止刺激后又入睡。◆

2、2.意识模糊（confusion） 意识障碍程度较嗜睡深，表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，对有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。◆3.昏睡（stupor）病人处沉睡状态，不易唤醒，经压眶、摇动身体等强刺激可被唤醒，但很快又入睡。醒后答话含糊或答非所问。◆4.昏迷（coma）为最严重的意识障碍，按程度不同又可分为：（1）浅昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激有躲避反应及痛苦表情，吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射可存在，呼吸、心跳、血压无明显变化，可有大、小便潴留或失禁。（2）深昏迷：意识完全丧失，肢体呈弛缓状态，对外界任何刺激无反应，深、浅反射均消失

3、，偶有深反射亢进与病理反射。机体仅能维持呼吸与循环功能，生命体征常有改变，大、小便失禁或潴留。此外，还有—种以中枢神经系统兴奋性增高为主的急性脑功能失调，称谵妄（delirium）。表现为意识模糊、幻觉、错觉、定向力丧失、躁动不安、言语杂乱等。见于急性感染高热期、某些药物中毒如酒精中毒、肝性脑病、中枢神经系统疾病等。部分病人可康复，部分发展为昏迷。■格拉斯哥昏迷评分（GCS）标准★格拉斯哥昏迷评分是一个广泛应用于重症监护室评定病人意识状态的客观量化指标，以其简单易行已广泛应用于临床。此法从睁眼、语言和运动三方面分别定出具体评分标准，评定病人每项的得分，三者相加即得出病人的分值。格拉斯哥昏迷评分

4、量表（GlasgowComaScale）检查项目患者反应评分睁眼反应任何刺激不睁眼疼痛刺激时睁眼语言刺激时睁眼自己睁眼1234言语反应无语言难以理解能理解，不连惯对话含糊正常12345非偏瘫侧运动反应对任何疼痛无运动反应痛刺激时有伸展反应痛刺激时有屈曲反应痛刺激有逃避反应痛刺激时能拨开医生的手正常（执行指令）123456★瞳孔的评估正常成人瞳孔成圆形，直径2-5mm，双侧对称等大等圆，对光反射灵敏。◆瞳孔的观测方法临床采用聚光的手电筒，先对准双眼的中间照射，对比观察双侧瞳孔的大小，形状是否等大等圆，再将光源分别移向左右侧瞳孔中央，观测瞳孔的直接与间接对光反射是否灵敏，反复观察瞳孔是否有变化，

5、对危重病人应15---30分钟观察一次，并做详细记录。◆观测瞳孔应注意的问题：正常瞳孔的直径2---5MM，平均3，5MM，圆形，边缘整齐，对光反射灵敏，双侧正大等圆，位于眼球中央，双侧对称。如果直径大于5MM为扩大，大于6MM为散大，而小于2MM为缩小◆颅脑损伤时的瞳孔变化1、伤后一侧瞳孔扩大、对光反应消失是颅内血肿的表现，如果伤后病人神志清醒，而一侧瞳孔散大,可能为动眼神经损伤。2、伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝。3、双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定伴深昏迷，则提示临终状态。4、双侧瞳孔缩小，光反应迟钝，则可能是桥脑损害、蛛网膜下腔出血，也可能是大量应

6、用镇静药所致。5、双侧瞳孔时大时小、变化不定，对光反应差，常为脑干损伤的特征。6、眼球震颤为小脑或脑干损伤★意识障碍的评估◆评估方法及要点 判断患者意识状态多采用问诊，通过交谈了解患者的思维、反应、情感、计算反定向力等方面的情况。对较为严重者，尚应进行痛觉试验、瞳孔反射以及腱反射等检查以确定患者的意识状态。1.确定意识障碍及其程度：（1）临床评定：根据病人的语言反应、对答是否切题、对疼痛刺激的反应、肢体活动、瞳孔大小及对光反应、角膜反射等可判断病人有无意识障碍及其程度。（2）量表评定：利用格拉斯哥昏迷评分表（GlasgowComaScale,GCS）对意识障碍的程度进行观察与测定。主要依据对

7、睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评估。量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反应，分别测3个项目并予以计分，再将各个项目分值相加求其总和，即可得到有关成人病人意识障碍水平的客观评分。评分及意义：被观察总分为3～15分，正常人为15分。为获得反应所需的刺激越大，得分越低。总分低于或等于7分者为昏迷，3分者为深度昏迷。动态的GCS评分和记录可显示意