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1、发热、低血压、皮肤瘀斑南京军区总医院肾脏病研究所 病历摘要 患者男性,33岁,因“发热、腹泻、低血压伴皮肤瘀斑3日”于2004年11月9日入院。患者4天前宰杀病猪、饮酒后于次日凌晨3时左右出现发热、寒战、畏寒,体温高达39℃,伴有头晕、腹泻、里急后重,大便5次/日,为黄色软便。在当地乡医院给予头孢类抗生素治疗(药名不详),病情无明显缓解。11月7日转往当地县医院就治,给予头孢曲松钠(罗氏芬)抗感染,体温仍达38℃以上,并出现一过性低血压(60/40mmHg)及无尿约10小时,经治疗后当日24小时尿量达26
2、80ml。查血WBC18.7×109/L,Hb144g/L,PLT54×109/L,血尿素氮(BUN)3.72mg/dl,血肌酐(SCr)1.08mg/dl,尿蛋白(-)。11月8日患者病情渐加重,神志欠清晰,遂转往本院急诊就治。查血WBC24.6×109/L,Hb133g/L,PLT15×109/L,丙氨酸转氨酶(ALT)216U/L,天冬氨酸转氨酶(AST)335U/L,血BUN59.36mg/dl,SCr3.07mg/dl,尿酸(UA)555μmol/L,尿蛋白(-),腹部及双肾B超检查未见异常,为进一步诊
3、治收入院。 患者以杀猪为生,经常饮白酒约6~7两/日。曾于发病2日前有右下肢胫部擦伤史。发病当日曾宰杀病猪2只(病种不详,当地无确切动物疫情),当晚饮白酒5两左右。 入院查体:T38.2℃,BP102/65mmHg,HR96次/分,R22次/分。精神差,平车推入病房,烦躁、多动,意识欠清晰。背部、双下肢、手足部皮肤散在瘀斑,较大瘀斑中心有坏死,胸部及腋下皮肤无出血点,全身皮肤无黄染,巩膜稍黄染。浅表淋巴结未触及。眼睑及球结膜无充血、水肿。咽稍红,软腭未见出血点。心、肺检查无异常。腹肌紧张,上腹部压痛可
4、疑,无反跳痛,未扪及异常包块,肝、脾肋下未及,肝、肾区无叩痛,移动性浊音(-),双下肢无水肿,双侧膝反射正常,巴氏征(-)。 实验室检查 血液检查血常规:WBC16.6×109/L、N95%、L3%,Hb119g/L、PLT13×109/L,网织红细胞1.9%; 血生化:白蛋白27.8g/L、球蛋白16.7g/L,总胆红素76.5μmol/L、直接胆红素59.2μmol/L,ALT159U/L,AST130U/L、乳酸脱氢酶(LDH)452U/L、γ谷氨酰转肽酶(γ-GT)359U/L、肌酸磷酸
5、激酶(CPK)674U/L、肌酸激酶同工酶(CK-MB)23U/L。BUN43.12mg/dl,SCr1.58mg/dl,血电解质正常;空腹血糖7.87mmol/L,血淀粉酶467U/L; 动脉血气PH7.468,PO264mmHg,HCO3-26.6mmol/L,BE3mmol/L,TCO228mmol/L,SO294%;凝血、纤溶:凝血酶原时间(PT)9.3秒,活化部分凝血活酶时间(APTT)22.2秒,纤维蛋白元(Fbg)139.9mg/L,凝血酶时间(TT)16.2秒,鱼精蛋白副凝试验(3P)(+)
6、;DD-二聚体1.0mg/L,纤维蛋白降解产物(FDP)12mg/L,外周血红细胞碎片试验(+),试管法凝血时间12分,血块开始收缩时间30分。 其他相关血液学检查:C反应蛋白(CRP)63mg/L,抗“O”75.9IU/L,血细菌培养(-),出血热抗体(-),冷凝集试验(-),抗血小板抗体(-);抗核抗体(ANA)、ds-DNA、抗肾小球基底膜/肾小管基底膜(GBM/TBM)抗体、抗内皮细胞抗体、抗中性粒细胞抗体均阴性。乙肝、丙肝病毒标志物(-);外周血CD4+T淋巴细胞268/mm3,CD8+T淋巴细胞
7、160/mm3。 尿液检查尿蛋白(-),尿沉渣红细胞1.0万/ml,无管型及白细胞;尿淀粉酶329U/L,尿NAG酶19U/gocr,尿C3及α2阴性,尿渗量783mOsm/kg.H2O,尿Na+37mmol/L,肾衰指数0.59,钠滤过分数0.4%,尿培养(-)。粪常规(-)。 辅助检查心电图:窦性心动过速,心率102次/分,PR间期延长。X线胸片:两肺底可见少量积液伴肺膨胀不全,余未见异常。腹部B超:胸、腹腔少量积液,胆囊壁增厚,肝、胰、脾未见异常;双肾偏大,左肾113mm×56mm×51mm,右
8、肾110mm×54mm×52mm,双肾形态、结构正常。 头颅CT平扫:未见异常。腹部CT平扫及增强:胰腺稍肿大、包膜不清,肝、胆、脾、肾未见异常。眼底检查:眼底静脉血管稍迂曲,余未见异常。骨髓穿刺:粒系增生活跃,异常淋巴细胞4.5%,红系增生低下及巨核细胞成熟不佳。 初步诊断 脓毒症合并多脏器功能障碍病情分析 原发病的诊断:患者病史有以下特点:①青壮年男
