社会保险与医疗保险

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1、社会保险与医疗保险社会保险概述是国家通过立法，建立社会保险基金，使劳动者在年老、患病、工伤、生育等暂时或永久丧失劳动能力或因失业而中断劳动，不能获得劳动报酬的情况下，从社会（国家）获得物质帮助和补偿的一种制度。社会保险分类医疗保险养老保险工伤保险生育保险失业保险医疗保险社会医疗保险特点1、保障职工基本医疗需求2、低水平、广覆盖3、减轻财政、企业负担、增加个人自负比例基本医疗保险帐户基本医疗保险帐户统筹基金个人帐户由三部分组成：一是职工个人缴纳的基本医疗保险费；二是用人单位缴纳的基本医疗保险费按一定比例划入个人帐户部分；三是个人帐户储存的利息收

2、入。个人帐户统筹基金由用人单位缴费中除去划入个人帐户的剩余部分构成。主要用于支付属于基本医疗范围以内的、统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费和门诊特定项目的医疗费。在住院期间和门诊特定项目发生的统筹基金起付标准以上至最高支付限额以下，不属于统筹基金支付部分的医疗费用在住院期间和门诊特定项目发生的起付标准以上至最高支付限额以下的主要医疗费用基本医疗保险帐户支付项目个人帐户统筹帐户在定点医疗机构门诊或持外配处方到定点零售药店购药的费用；统筹基金起付标准以下的医疗费用；门诊特殊疾病患慢性重病需长期门诊治疗的，可按规定办理《基本医疗保险

3、特殊疾病门诊医疗证》，在本人定点的医疗机构门诊治疗的医疗费可以纳入社会统筹基金支付范围：（1）恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（2）重症尿毒症透析（3）结核病规范治疗（4）器官移植抗排异反应治疗（5）精神分裂症治疗（6）危重病的抢救（7）高血压病（8）糖尿病（9）再生障碍性贫血（10）慢性心功能衰竭（11）系统性红斑狼疮。缴费方式企业职工工资总额的8%在职职工职工本人工资额的2%个人帐户统筹帐户基本医疗保险缴费及帐户资金划拨*划入个人帐户的标准按职工年龄不同而不同退休职工：不缴纳基本医疗保险在职职工40周岁(含)以下本人缴费基数的2.8%记入（含个

4、人缴费部分）退休职工本人养老退休金的5%记入退休人员月退休金在500元以下（含500元）的，按本人月退休金的6.4%划入个人帐户，上述退休人员月划入个人帐户的金额低于20元的，按20元划入；退休人员月退休金在500元以上的，按本人月退休金的4.5%划入个人帐户，上述退休人员月划入个人帐户的金额低于32元的，按32元划入。福州市计入个人帐户部分41周岁(含)—法定退休本人缴费基数的3.5%记入（含个人缴费部分）退休后享受医疗保险的最低缴费年限参保职工医疗保险费累计缴费年限男须满25年、女须满20年，退休（职）后方可享受基本医疗保险待遇。参保职工

5、符合退休（职）条件的，达不到医疗保险最低缴费年限的，可以办理一次性补缴。医保起付线医保封顶线大病封顶线医　保　图　解进入统筹基金后如何报销？起付线封顶线支付比例上有封顶，中有自负，下有免赔额福州市住院起付标准福州市三级医院二级医院一级医院第一次住院800元600元600元同一年度内多次住院每次递减200元单位：元注:医疗年度从第一次将医疗费纳入社会统筹基金支付范围的治疗日起，满12个月为一个医疗年度。二、首次住院由统筹基金支付的起付标准为福州市上年度职工平均工资总额的10%一、门诊特殊病种及治疗项目的医疗费用由统筹基金支付的起付标准为福州市上

6、年度职工平均工资总额的12%（现行为1000元）福州市医疗保险管理中心福建省部驻榕单位住院起付标准三、三级及二级甲等定点医疗机构基本医疗保险住院统筹基金的起付标准为1000元；二级乙等及二级乙等以下定点医疗机构基本医疗保险住院统筹基金的起付标准为750元，年度内统筹基金的最高支付限额为60000元。一、福建省、部属驻榕单位职工基本医疗保险普通门诊医疗费用由统筹基金支付的起付标准为1800元，省本级公务员普通门诊医疗费起付标准为1100元；二、门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用由统筹基金支付的起付标准为1000元福建省医疗保险管理中心医院等级住院

7、和门诊特殊病种费用三级医院二级医院一级医院（基层医疗机构）甲等乙等甲等乙等起付标准—5000元18%16%15%13%10%5000以上—10000元15%14%12%11%8%10000元—20000元12%11%10%9%5%20000元—最高支付限额10%9%8%6%4%在职职工住院和门诊特殊病种医疗费用个人负担比例最高支付限额（封顶线）6万！超过封顶线怎么办？进入大额医疗保险，保障从6万至20万是不是进入社保统筹就都能报销了基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》（简称《药品目录》）进行管理。《药品目录》中的西药和中成药分

8、为“甲类目录”和“乙类目录”。甲类目录的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。乙类目录的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品比甲类目