狂犬病流行病学个案调查表2010-1

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1、狂犬病流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名陈士祥1.2性别（1）男√（2）女口1.3年龄（岁）45口口1.4家长姓名1.5职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）小学生（4）中学生（5）大学生（6）农民√（7）工人（8）干部（9）教师（10）家务或待业（11）饲养员或屠宰工（12）其他（13）不详口口1.6文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学√（4）初中（5）高中（6）大学（7）不详口1.7住址埇桥区汴河镇杨圩村西张庄组019号2.感染途径2.1肇事动物种类（1）狗√（2）猫（3）鼠（4）其

2、他（5）不详口2.2户主姓名不详2.3肇事动物免疫（1）否（2）有＿月＿日（3）不详√口2.4肇事动物伤人（1）主动袭击（2）被骚扰后伤人√（3）同时咬伤多人口2.5肇事动物伤人后（1）如常，未作处理（2）被拴、尚在（3）打死（4）失踪√（5）病死（6）出卖（7）出卖时间（8）不详口2.6其他途径(1)宰杀、饲养时被感染（2）其他口3.伤口处理情况3.1受伤时间2010年1月29日17时3.2伤口情况(1)上下肢、躯干浅表咬伤，出血省，或仅有明显牙痕√（2）上下肢、躯干中度咬伤，出血多，或黏膜（眼、口腔、肛门）被动物污染，（3）头颈面

3、、手指咬伤（不论轻重），四肢、躯干大面积深度或多处中度咬伤口3.3伤口处理情况3.31伤口是否处理（1）无√（2）自行处理（3）医生处理口3.32伤口处理时间＿年＿月＿日＿时3.33清洗（1）无√（2）清水（3）盐水（4）肥皂水（5）碘酒（6）新洁尔灭(6)其它口3.34消毒（1）无√（2）酒精（3）碘酒（4）酒精＋碘酒（5）其他口3.35清创（1）无√（2）有口3.36伤口感染（1）无（2）有√口3.37伤口缝合（1）无√（2）有口3.4既往史年曾经被狗（猫、鼠或）（1）咬伤（2）舔伤口（3）舔伤口舔肛门（4）经常宰杀（5）吃狗肉口

4、3.5人用狂犬病疫苗接种（1）无√（2）有口3.6人用狂犬病疫苗接种时间及针次3.61第一针＿年＿月＿日3.62第二针＿年＿月＿日3.63第三针＿年＿月＿日3.64第四针＿年＿月＿日3.65第五针＿年＿月＿日3.7抗体检测情况第一次＿年＿月＿日结果第二次＿年＿月＿日结果4.发病、诊断情况4.1发病时间2010年1月29日4.2就诊时间2010年2月4日4.3确诊时间2010年2月4日4.4报告时间2010年2月4日4.5诊断治疗单位宿州市第一人民医院4.6报告单位宿州市第一人民医院4.7主要症状与体征（只要有一项即填“有”）4.71起

5、病（1）急√（2）缓口4.72伤口周围肿痒麻痛（1）有√（2）无口4.73头痛（1）有（2）无√口4.74怕水、怕风、怕光、怕声（1）有√（2）无口4.75兴奋、狂躁、痉挛（1）有√（2）无口4.76麻痹（1）有（2）无√口4.77最高体温37.8℃4.78其他4.8实验室检查4.81血常规白细胞计数×109／L分类.4.82脑脊液4.821外观4.822压力mmHg4.823细胞数×106／L4.824分类4.825糖mmol／L4.826氯化物mmol／L4.827蛋白质g／L4.83血清狂犬病抗体4.84狂犬病病毒分离4.85包

6、涵体4.9确诊依据根据发病症状，医生临床确诊患者为狂犬病。4.10治疗经过病人于2010年1月29日晚自感不适，未进行治疗。2010年2月4日早上8点30分左右，病人前往宿州市第一人民医院就诊，被诊断为狂犬病。医生采取对症治疗，效果不明显，病人于当晚20时死亡。4.11转归（1）死亡√（2）好转（3）痊愈死亡时间2010年2月4日5.调查小结经调查，该病例为散发狂犬病例，患者被狗咬伤后，未采取伤口处理，未进行狂犬疫苗接种，病人发病7天后死亡。调查者单位:埇桥区疾控中心调查者:王峰朱楠审查者:陈存志调查时间2010年2月5日