综 述：左心瓣膜手术功能性三尖瓣反流发病机制及外科治疗进展

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1、中华临床医师杂志（电子版）２０１３年２月第７卷第４期ＣｈｉｎＪＣｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｆｅｂｒｕａｒｙ１５，２０１３，Ｖｏｌ．７，Ｎｏ．４·１７２７··综述·左心瓣膜手术功能性三尖瓣反流发病机制及外科治疗进展张飞黄磊功能性三尖瓣反流（ｔｒｉｃｕｓｐｉｄｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ，ＴＲ）的形成原因缩压及输出量来源于左心室的收缩，再者，左右心室拥有共同的多为左心瓣膜病变或左向右分流的先天性心脏病变导致肺动脉生化环境，通过改善全身和局部的神经激素浓度，从而提高左右高压，引起右心室扩大、功能不全和三尖瓣环扩张，从而出现关心室的功能。更为重

2、要的是，伴心腔扩大和二尖瓣反流的左心闭不全，三尖瓣本身没有器质性病变。重度ＴＲ如不经治疗会逐衰可导致右心压力的超负荷，右心室腔和三尖瓣瓣环扩大，最终［１］渐恶化，导致症状加重，全心衰，甚至死亡。导致ＴＲ。合并左心系统病变的ＴＲ，其发病机制复杂、受多种因素影与术前ＴＲ相比，三尖瓣瓣环扩大对于晚期ＴＲ的发展更为响。压力与容量超负荷是其发生的潜在病理生理学机制。结构重要，尽管ＴＲ的分级主观性强，依赖于右心室前后负荷和收缩变化如三尖瓣瓣环扩大，瓣叶牵拉和右心室重构加剧随着ＴＲ加力，但三尖瓣环直径测量较容易且准确，手术台上测量＞７０ｍｍ２［５］重而出现。与晚期发生ＴＲ可能性最

3、高的危险因素包括年长女或超声检查＞４０ｍｍ或２１ｍｍ／ｍ则可预测晚期的ＴＲ。性，巨大左心房，房颤，右心腔的扩大，较高的肺动脉收缩压，二与三尖瓣环扩大相关的晚期功能性ＴＲ的整个发展过程分［５］尖瓣疾病从发生到手术时间过长，风湿性心脏病病史，缺血性心为三个不同阶段：（１）右心室容量增加导致三尖瓣瓣环扩大，脏病和人工瓣膜失功。ＴＲ可能出现在二尖瓣手术后１０年或更此阶段根据三尖瓣环扩大程度和瓣叶闭合程度决定ＴＲ是否发长时间。根据功能性ＴＲ的发病机制的不同，以及三尖瓣病变分生。（２）右心室逐渐扩大致三尖瓣环随之扩大，由于三尖瓣叶闭级、三尖瓣不同成形方法的特点，多可采用外科手术

4、予以矫治。合不良加重，出现明显的ＴＲ。在这两个阶段，可单独行三尖瓣超声心动图包括三维超声技术对于ＴＲ的早期诊断和预后判断瓣环成形修复。（３）由于三尖瓣乳头肌与右心室游离壁相连，右是非常重要的，适宜的手术技术和手术时机尚需进一步明确。心室明显偏心性扩大致使三尖瓣环扩大更加明显及三尖瓣叶牵一、功能性ＴＲ发病机制拉加剧。闭合深度极限值≥０畅８ｃｍ，通常作为三尖瓣牵拉的指在功能性ＴＲ的发病机制中，三尖瓣瓣环扩大和三尖瓣叶牵标。若心脏彩超发现，收缩期三尖瓣关闭时，心尖四腔切面从瓣拉（三尖瓣叶顶点移位）是其病理生理过程中最重要的两个参环平面至瓣叶闭合点的最大距离≥０畅８ｃｍ即在

5、此阶段必需行三数，这两个现象打破了三尖瓣装置中三尖瓣叶尺寸，瓣口面积和尖瓣修复手术，行三尖瓣成形同时行扩大前瓣瓣叶以增加与隔空间位置之间的平衡，最终导致三尖瓣叶闭合不良和ＴＲ的发［６］瓣和后瓣之间的闭合面。［２］生。这两种因素影响ＴＲ发展的程度尚存争议。２．肺动脉高压与ＴＲ：肺动脉高压通常与ＴＲ有关，但无显１．三尖瓣环扩大与功能性ＴＲ：可由多种病理生理因素引著相关，特别在缺血性心脏病患者，资料显示肺动脉内膜血栓剥起，包括来源于心肌或瓣膜因素导致的左心衰，右心室压力、容脱术后，肺动脉压力随之降低，伴随的ＴＲ减低［７］。二尖瓣修复量超负荷和心脏各心腔的扩大。三尖瓣瓣环的

6、长度测量是以三术后，肺动脉压力没有改变，可能由于肺血管系统永久性损害或尖瓣隔瓣的尺度为基础，其他影响功能性ＴＲ的重要因素包括右者未检测到的缺血性左心衰［８］。Ｋａｕｌ等观察到二尖瓣手术前伴心室的前后负荷及收缩功能。有重度肺动脉高压的患者与不伴有重度肺动脉高压患者比较，［３］Ｆｕｋｕｄａ等通过对三维经胸超声心动图研究发现，正常的随访期可见前者晚期ＴＲ发生的程度较轻，功能容量较好，生存三尖瓣环为非平面化，椭圆形结构，相对于右心室尖部，后隔部率得到较大改善。这种有争议的结论，其潜在的原因在于重度分最低，前隔部分最高，是一个复杂的三维结构，三尖瓣的三维肺动脉高压的患者右心功

7、能较好，而无重度肺动脉高压的患者结构呈马鞍形，即瓣膜结合点并非与瓣环位于同一平面。而功右心功能较差，通常合并器质性的ＴＲ。能性ＴＲ的瓣环为近似平面结构，首先从隔外侧部位开始扩张，排除器质性三尖瓣疾病，肺动脉收缩压增高是导致ＴＲ的主最后形成近似圆形形状。作者得出结论需要用新的方法或者特［９］要原因。通过对患有重度ＴＲ的大群体研究表明大约２／３的殊的瓣环对独特的三尖瓣瓣环进行成形，才能改善右心室功能患者有明显的肺动脉收缩压升高（≥５０ｍｍＨｇ），这可能是导致和减少瓣叶的压力。［１０］［２］大部分患者ＴＲ的原因。Ｍｕｔｌａｋ等研究表明肺动脉收缩压ＴＲ的发生主要由于瓣环