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时间：2019-06-02
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1、受理编号：《江苏省兽药经营质量管理规范》检查验收申请书申请企业名称： （公章）申请日期： 年 月 日受理部门： 受理日期： 年 月 日填报说明1、申请书应为原件，用钢笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。2、报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况，附质量管理人员学历证明及专业技术职称证书的复印件。3、检查验收申请书以外的资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。企业名称地址邮政编码经营方式经营范围经济性质开办时间职工总数2008年销售额（万元）法定代表（企业负责人）职务学历及技术职称质量负责人职务
2、学历及技术职称质量管理机构负责人职务学历及技术职称联系人电话传真企业基本情况（可附页）市县级兽医行政管理部门初审栏一年内有无违纪经营或经销假劣兽药问题：县级审查意见：审核：年月日（公章）市级审查意见：审核：年月日（公章）省级兽医行政管理部门受理意见审批：年月日（公章）企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位：（盖章）填报日期：年月日序号姓名职务学历所学专业技术职称备注注：1、填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
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