降低胆固醇防治冠心病的现代观点(赵水平)

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1、降胆固醇防治冠心病现代观点湖南医科大学附二院心内科赵水平６０年代起开展了许多临床试验，旨在通过降胆固醇防治冠心病方法：单独饮食控制、药物治疗或其他亦可联合应用。方式：单一危险因素（如降TC）或多危险因素干预（如同时降压、戒烟与降TC等）。目的：冠心病一级预防；冠心病二级预防。９０年以前发表的临床试验结果：降低血浆胆固醇浓度可降低冠心病的死亡率；但增加了非心血管疾病（自杀、车祸、癌症等）的死亡率。该分析基于他汀类药物临床试验结果发表之前的资料；部分结论不正确，并被新的大规模临床试验所否定。1994年以来，相继有5个很有影响的大规模临床试验结果公开发表。证明降低胆固醇对4类人群都能产生明显的临床

2、益处。１无冠心病但有高胆固醇血症者WOSCOPS：西苏格兰冠心病预防研究对象：无心肌梗塞史的6595名男性高胆固醇血症患者治疗：普伐他汀40mg／天随访：４.9年WOSCOPS结果：治疗组TC20%LDＬ-C26%TG12%HDＬ-C5%；对照组TC及LDL-C无明显改变。WOSCOPS终点结果：冠心病事件发生率减少31％冠心病总死亡率降低32％各种原因的总死亡率降低22％ＷＯＳＣＯＰＳ结论：在中度高胆固醇血症而无心肌梗塞病史的男性人群中，降脂治疗能显著降低心肌梗塞和冠心病死亡危险性。２无冠心病而ＴＣ正常或轻度升高者空军／得州冠状动脉粥样硬化预防研究AFCAPS/TexCAPS).JAMA,1

3、998;279:1615.对象：6605名平均TC5.8mmol/L，LDL-C3.9mmol/L,HDL-C0.9mmol/L者治疗：洛伐他汀20mg/d或40mg/d,使LDL-C＜2.8mmol/L，随访：5.2年。AFCAPS／TexCAPS血脂改变结果：治疗组LDL-C25%HDL-C6%TG15%对照组血脂水平无明显变化。AFCAPS／TexCAPS观察终点结果：首次冠脉事件发生率37%致死性或非致死性心肌梗塞发生率40%不稳定型心绞痛发生率32%心血管死亡率25%。AFCAPS／TexCAPS结论在低冠心病危险因素的人群中，降胆固醇治疗可显著降低首次冠脉事件的发生率。３冠心病合并

4、高胆固醇血症者北欧辛伐他汀生存研究（４Ｓ）Lancet,1994;344:1383.对象：4444例35-70岁心绞痛与心肌梗塞者，TC5.5-8.0mmol/Ｌ治疗：辛伐他汀20mg/d（63%）或40mg/d(37%),要求使ＴＣ降至5.2-3.0mmol/L随访:5.4年。４Ｓ血脂变化结果：治疗组TC25%LDL-C35%TG10%HDL-C18%４Ｓ终点结果：死亡原因及例数总结对照组辛伐他汀组危险性死亡原因　(n=2223)(n=2221)减低所有CHD死亡　189　　　111　　42%*所有心血管病死亡20713635%*癌症3533自杀45创伤31其他77所有非心血管病死亡4946

5、所有死亡25618230%**p<0.00001４Ｓ结论：长期降低血胆固醇可明显减少冠心病患者的总死亡率及CHD的死亡率。４有冠心病但血脂正常者有两个重要的研究：胆固醇和冠心病复发事件试验（ＣＡＲＥ)ＮEnglJMed,1996;335:1001.普伐他汀长期干预冠心病（ＬＩＰＩＤ）NEnglJMed1998;339:1349-1357.（１）ＣＡＲＥ对象：4159例ＴＣ＜6.2mmol/l有心肌梗塞史者（男3583，女576，平均年龄59±9岁）。治疗：普伐他汀40mg/天随访：５年CARE血脂变化结果：治疗组LDL-C28%TC20%HDL-C5%TG14%ＣＡＲＥ终点结果：致死性CHD事

6、件与再发心肌梗塞减少24%脑血管意外事件减少31%非心血管事件总体死亡率和发生率两组间无显著性差异ＣＡＲＥ结论：对TC〈6.2mmol/Ｌ的心肌梗塞病人进行降胆固醇治疗可显著减少CHD事件发生率和死亡率（２）普伐他汀对冠心病的长期干预(LIPID)对象：9014名有心肌梗塞（64%）或不稳定心绞痛史（36%）者，31-75岁，平均TC5.8mmol/L，LDL-C3.9mmol/L，HDL-C0.9mmol/L。治疗：普伐他汀40mg/d随访：6.1年LIPID血脂变化结果：治疗组ＴＣ18%LDL-C25%HDL-C6%TG12%，LIPID终点结果：治疗组冠心病死亡相对危险下降24%，总死亡

7、率的相对危险下降23%，并可显著降低脑卒中的发生率。LIPID结论：对于有冠心病或心肌梗塞史且血脂水平相对较正常的患者，降低胆固醇可显著降低冠心病死亡率和总死亡率在冠心病防治史上具有里程碑意义的５项大规模临床试验(4S、WOSCOPS、CARE、LIPID、AFCAPS/TexCAPS)均有下列突出的特征：１应用他汀类降脂药物２追踪观察时间长３治疗后血浆TC和LDL-C降低明显４冠心病死亡率和致残