完整病历格式

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1、完　　整　　病　　历姓名：性别：年龄：职业（历年详细工种）：籍贯[省、县（市）]询问病史日期：婚姻：民族：住址：入院日期：单位：病史陈述者：病史代述者（如病史系病人自述，此项不要）可靠程度：□□主诉：病人最感痛苦的症状及持续时间。□□现病史：包括下列基本询问内容起病情况：起病日期，起病原因或诱因、起病缓急。各症状的出现及发展情况：先兆或前驱症状、初起症状、伴随症状及以后出现的各种症状的特点，严重程度，间歇或持续存在，加重或缓解的因素：各症状相互影响，各症状的发展情况等。和本病及鉴别诊断有关的重要阴性症状。病

2、后诊疗经过：就诊日期，医院名称，做过哪些重要检查?结果怎样?诊断何病?经过那些治疗包括药名、剂量及用法。治疗日数、疗效如何？如有门诊病历、各种检查报告单及疾病证明书，应详细审阅，以便能较准确的判断病情及诊疗情况。病后何时开始不能劳动，何时卧床不起?上述各项按时间先后次序叙述。常规询问：病后饮食、体重、大小便、睡眠及精神状态等变化情况。□□既往史／过去史：包括相关过去史、阳性过去史、传染病史及预防接种史、过敏疾病史或药物过敏史、外伤手术史、冶游性病史、血型及输血史。起病前健康情况和曾患何种疾病？特别是和现病史

3、有密切关系者更应详细询问，例如肝硬化病人有无患过肝炎？风湿性心脏病病人过去有无反复发作的咽痛或关节肿痛如有，按患病时年龄先后次序记录。病名加引号并追询其主要症状和诊疗情况如不知何病，则记录其主要症状。曾患疾病包括何种非传染性疾病何种传染病：麻疹、白喉、白日咳、猩红热、伤寒或副伤寒、痢疾（杆菌或原虫性）、肝炎、疟疾、结核病等。有无预防疫苗接种如有，记录疫苗名称，接种时间、部位及次数；有无患过过敏疾病　　如荨麻疹，支气管哮喘，血清病，或对某种药物、食物、其它物品过敏。如有，记录病名或过敏原名称，发生时间、症状、

4、严重程度及诊疗情况。有无治游及性病史。解放后，性病极少见到。一般疾病可以不问，但如疑有梅毒，淋病或与发病骨关的疾病应注意询问。有无跌打、车祸、工伤或其它意外损伤。如有，记录时间、原因、损伤部位及诊疗情况，有无外科手术治疗。如有，记录时间、手术名称及疗效。□□□各系统症状复习／系统回顾：为了避免遗漏，还要作各系统症状复习询问，即有无下列各系统的重要症状。如有，记录其时间、特征及严重程度，持续时间和诊疗经过。□□□□呼吸循环系统：有无慢性咳嗽、咯痰或咯血，胸痛、气急、能否平卧、发绀，声嘶吞咽困难，心前区疼痛（放

5、射部位）浮肿等。□□□□消化系统：食欲减退，消瘦（几月体重减轻几公斤），吞咽困难，恶心，呕吐，腹痛腹泻（是否脓血样大便），呕血，黑粪或便血，黄疸，陶土色大便等。□□□□泌尿生殖系统：排尿困难，尿频，尿急，血尿，尿少或无尿，多尿，小便失禁，阴道流血，白带多等。□□□□造血系统：鼻衄，牙龈出血，皮肤出血点或其它部位出血，有无接触放射性或抑制骨髓的各种化学物品或药物。骨骼疼痛，皮肤苍白等。□□□□内分泌系统及代谢：有无怕热、多汗、心悸、饮食异常，烦渴、多尿、性格及性的改变等。□□□□运动系统：关节红、肿或疼痛。运

6、动受限，外伤、骨折或脱臼。□□□□神经系统：眩晕，头昏，头痛，意识障碍，惊厥，瘫痪，精神异常，失眠，耳鸣、记忆力减退。感觉失常等。此外，如尚有不属于上述系统的症状，亦应询问和记录。□□个人史：生长地址。到过那些地方，特别有地方病或流行病的省和县，例如疟疾、丝虫、血吸虫、肺吸虫的流行区。单纯性甲状腺肿等地方病区。如有，何时到达，停留或居住时间，接触传染源机会。何时离开，何时到达现在住址。职业及工作环境：询问历年来职业工种，特别是铅矽尘、石棉、汞或其它能引起职业性疾病的工种，及其工作场所的环境卫生，劳动强度，空

7、气污染及劳动保护等情况。生活条件及经济居住情况，经济收支，营养，生活环境，居住拥挤，室内通风或空气污染等情况。有无偏食或生食如边鱼生粥、火锅、醉蟹或其它生食习惯。有无饮酒、吸烟（开始年龄。每日量）或其它嗜好。精神状态，有无精神创作、过度紧张或疲劳。家庭及同事间关系。□□月经史生育史：初潮年龄末次月经时间（绝经年龄）。有无痛经、停经或月经不规则。月经量多或过少，上月月经日期。□□婚姻史：结婚年龄，爱人身体情况，怀孕及分娩次数（如病员是男性，则问其妻子）。子女的健康情况。例：□□□1、男，足月，旧法接生，产后七

8、日抽搐死亡。31年前。□□□2、女，足月新法接生，29岁。健在。□□□3、男，足月。钳产，三岁时抽搐死亡，21年前。□□家族史：父、母、兄、弟、姐妹健康情况，有无与病员患相类似的疾病或其它遗传和传染性疾病，必要时还要询问祖父母、伯、叔外祖父、姑、舅和姨有无类似疾病。如病员是传染病。除同居及父母等有无相同疾病外，还要问同事、食堂或邻近有无同样疾病及其可能的接触史。如父母或祖父母已死亡，询问死亡时年龄及死亡病因。例：