循证医学与临床经济评价

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1、循证医学与临床经济评价东南大学附属中大医院心内科陆静临床医师与病人：临床医师的关注：诊断措施是否能获得正确的诊断，治疗措施是否能取得明显的效果。病人及家属关注：诊断是否正确，治疗是否有效，生命质量，医疗费用。卫生资源是有限的：美国：年代卫生投资占国民生产总值1950年100亿3.8％1980年2550亿8.7%1990年>10%医疗保健的需求不断增加：人口老年化；医疗技术的高科技化；新药的不断出现；高级仪器设备投入使用；病人对医疗保健期望值的提高。卫生经济学研究的目的以最合理有效的方式分配和利用有限的卫生资源。什么是卫生经济学？卫生经济学是一门新兴的边

2、缘学科，它是研究卫生、人口和经济发展三者相互关系的科学，是研究卫生事业的经济规律及应用的科学。问题1：肝癌的普查方式选择AFP＋B超？AFP＋CT？AFP＋血管造影？问题2：壶腹部肿瘤的诊断：B超？CT？MR？ERCP？问题3：心脏结构和心功能测定心脏三位片？超声心动图？心脏磁共振？问题4：十二指肠球部溃疡治疗方案的选择制酸治疗：H2受体拮抗剂？质子泵抑制剂？抗Hp治疗：质子泵抑制剂+抗生素?铋剂+抗生素?问题6晚期恶性肿瘤的处理：积极支持治疗？积极手术治疗？化疗？放疗？对症治疗，减轻痛苦？您的决定!!临床医师在选择一项医疗措施的时候，不仅要注意其临床

3、结果，如有效率，治愈率，敏感性，特异性，更要注意提高病人的生活质量以及所花费的成本。临床经济学：临床经济学是临床医师应用经济学的原理评价临床诊断、预防和治疗技术与措施的经济学效果，找出影响合理利用有限资源的因素，指导临床医师作出决策。资料1善得定治疗食管静脉曲张破裂出血，有效率为90％善得定治疗食管静脉曲张破裂出血，一疗程花费在2700元以上资料2干扰素治疗活动性乙型肝炎，HBsAg阴转在40%左右干扰素治疗活动性乙型肝炎，一疗程需花费20000元资料3H2受体拮抗剂治疗球溃疡4周愈合率80％质子泵抑制剂治疗球溃疡4周愈合率98％H2受体拮抗剂治疗球溃

4、疡4周花费150元质子泵抑制剂治疗球部溃疡4周500元临床经济学的目的：阅读有关卫生经济,临床经济学的论文指导临床实践中合理选择各种诊疗措施在临床实践中对不断出现的新的诊疗措施进行科学的评价临床经济评价方法(1)最小成本分析假定不同医疗措施的效果是相同的，测定这些医疗措施的费用，选择最经济、费用最小的措施。例：骨髓炎病人常规住院治疗与早期出院治疗的成本比较住院治疗早期出院节余直接成本24011971430间接成本38030080总成本27812271510临床经济评价方法(2)成本-效果分析(CEA)分析费用消耗后产生的结果，计算单位成本所得到的效果或

5、每获得一个效果所需投入的费用。这就使两种不同的医疗措施在进行比较选择时有相同的评价单位。效果的表示中间结果：症状、危险因素和测定的结果，如溃疡愈合率、乙型肝炎e抗原转阴率、血清胆固醇下降程度。健康结果：病残天数、死亡数等，如挽回的死亡数、延长的生命年、预防的病例数、失去的健康日。成本-效果比(Cost/Effectiveness)成本效果(挽回的死亡数)措施130002措施260003措施1：C/E=3000/2=1500措施2：C/E=6000/3=2000增量分析两个项目比较时，花费的成本差别与取得的效果差别比例能够说明由于措施改变后成本增加的同时

6、，相应效果增加的多少以及是否值得。例：成本效果(挽回的死亡数)措施130002措施260003措施1：C/E=3000/2=1500措施2：C/E=6000/3=2000C/E=(6000-3000)/(3-2)=3000/挽回1个死亡病人成本-效果分析的局限性仅用于同一种疾病或条件下不同干预措施比较没有考虑生命质量临床经济评价方法(3)成本－效用分析(CUA)由于每个病人所延长的生命年的生命质量不同。就需要对延长的生命年进行调节。CUA以健康日或校正生命年为单位。生命质量(Qualityoflife)生理功能：运动、自我保健、日常活动心理功能：压抑、

7、愤怒、忧虑社会功能：参加社交活动、家庭关系、娱乐认知功能：记忆、警觉和判断一般健康：健康、感觉、生活满意度健康相关生命质量评价内容生理健康：包括疼痛及其他生理症状（如：疲劳、恶心、便秘、厌食等）、睡眠的质量、日常生活料理能力和活动状态、特殊损伤（如瘫痪），病人的实用需要等。心理健康：一般包括病人的情感与心理症状（如抑郁和焦虑等）、对癌症康复的心理适应与应对、既往与目前是否有精神疾患、病前的人格特征、兴趣爱好等。社会功能状态：社会整合、社会接触、亲密关系主观判断与满意度：自身健康和生活判断、满意度与幸福感效用值资料健康状况效用值健康1高血压治疗副作用0.

8、95-0.99肾移植0.84中度心绞痛0.70家庭透析0.54-0.64严重心绞痛0.50抑郁