断流术治疗门静脉高压症急性上消化道大出血疗效分析

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1、断流术治疗门静脉高压症急性上消化道大出血疗效分析作者：卜延志，张锡山，徐月华【摘要】目的探讨断流术治疗门静脉高压症首次急性上消化道大出血的疗效。方法对我院1998年4月—2006年6月间施行贲门周围血管离断术治疗的门静脉高压症首次急性上消化道大出血75例进行回顾性分析。结果本组术后消化道出血均停止，5例腹腔积液，2例ChildC级患者术后半个月因肝性脑病死亡。随访2～5年，有3例再出血，其余患者肝功能改善或正常。结论对门静脉高压症首次急性上消化道大出血患者急诊行贲门周围血管离断术可有效止血，术后肝功能改善，再出血率低。【关键词】门静脉高压症；上消化道出血；断流术我

2、院1998年4月—2006年6月对75例门静脉高压症首次出现上消化道大出血患者采用贲门周围血管离断术（断流术）进行止血，疗效满意，术后肝功能改善，再出血率低，现报道如下。1资料和方法1．1一般资料本组男性47例，女性28例，年龄20～59岁，中位年龄45.3岁。全组患者均为首次大出血，均施行急诊断流术。术前全部行纤维电子胃镜检查，存在中度、重度食管和（或）胃底静脉曲张。B超提示存在肝硬化及脾肿大。肝功能Child分级A级45例,B级26例,C级4例。41．2手术方法采用规范化的断流术，技术要点简述如下［1］：取左上腹切口进入腹腔。切除肿大的脾并结扎，切断胃网膜左动

3、、静脉及脾胃韧带内的胃短血管，保留胃网膜右动、静脉。离断胃后动、静脉，找到左膈下静脉，予以结扎和切断。重点在于离断胃冠状静脉及其分支，切开胃胰襞可显露胃左动、静脉，在胰上缘将胃左动、静脉主干结扎、切断。游离食管下段5～6cm。在食管右后侧分离、切断、结扎高位或异位食管支。术中常规肝活检，病理分型均为肝炎后肝硬化。2结果2.1近期疗效本组75例手术后上消化道大出血均停止。术后腹腔积液5例(6.67％)，发热14例(18.67％），切口感染4例（5.33％），切口裂开3例（4％）。2例ChildC级患者术后半个月因肝性脑病死亡。2.2随访本组共随访68例（90.67％

4、）。随访时间2～5年。3例再出血（4％）。在饮食及药物控制下，患者生活均能自理，能参加轻体力劳动，肝功能改善或正常。3讨论4门静脉高压症合并上消化道大出血的病死率极高，首次出血病死率15%～50%，平均为30％。在食管下段4～5cm范围内，曲张静脉紧贴着上皮下层，无黏膜肌层的保护。因此，曲张静脉破裂出血几乎都发生在该区域。在胃食管黏膜连接处上方2～3cm的范围内，通常有1支或多支穿支静脉存在，其正常的血流方向是从食管内流向食管外。门静脉高压症时，穿支静脉扩张，其静脉瓣关闭不全，部分血液反流，有引起大出血的危险［1］。而食管胃底静脉一旦破裂，就会反复出血，每一次的出

5、血都会加重肝功能的损害，增加肝昏迷的发生几率，病死率升高［2］。所以一旦门静脉高压症合并上消化道大出血，应积极采取手术治疗。我们对门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂致急性上消化道大出血的外科治疗首选断流术。断流术简单、易行，止血效果确切，并发症少。另外，由于彻底离断了贲门周围血管，增高了门静脉压力，保证了入肝门静脉血流的增加，有利于肝细胞功能的改善，肝功能正常或好转，腹腔积液消失，降低了肝性脑病的发生率，减少了再出血率［3］。而分流术技术要求高，手术难度大，不适宜急诊以及基层医院开展。术前需要充分评估手术的风险、患者能否耐受手术以及患者、家属的态度。一般认为Chil

6、dA、B级患者可经短时间的术前准备后急诊行手术治疗，患者耐受手术情况良好，而ChildC级患者行急诊手术治疗的病死率很高，高达60%～70％［4］，本组为50％。对于ChildC级患者，若条件许可，可先行内科保守治疗，待肝功能改善至ChildA、B级时再行手术治疗，倘若内科保守治疗效果不佳，继续出血，病情恶化，可试行手术治疗，但必须作好手术失败的心理准备。ChildC级患者手术治疗应慎重，本组2例术后半个月因肝性脑病死亡病例均为ChildC级。4研究表明，术后再出血与漏扎高位或异位食管支有关。食管周围静脉有多支，分布于食管壁的周围，食管旁静脉其实就是胃冠状静脉的食

7、管支、高位食管支或异位食管支。本组术后再出血3例，可能与漏扎高位或异位食管支有关。综上所述，对门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂致首次急性上消化道大出血者急诊行贲门周围血管离断术，能有效地控制大出血，减少肝性脑病的发生率，降低病死率，对预防术后再出血亦有满意的疗效，值得推广。【参考文献】［1］杨镇,裘法祖.贲门周围血管离断术的解剖学基础及技术要点［Ｊ］.外科理论与实践，2002，7（４）:251－253.［２］周戎二，周蒙滔.门脉高压症所致上消化道再出血的临床处理［Ｊ］.肝胆胰外科杂志,2004,16（１）:63－６４.［３］裘法祖.外科学［Ｍ］.第3版.北京:人民

8、卫生出版社