年度内户籍地址如有变更请於方框内打勾

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1、年度內戶籍地址如有變更請於方框內打勾僑光科技大學年員工薪資所得受領人免稅額申請表薪資受領人姓名出生年月日國民身分證統一編號戶籍地址配偶合於減除扶養親屬免稅額之受扶養親屬（共計人）一、依照所得稅法第17條規定，納稅義務人及其配偶之直系尊親屬合於下列條件之一者，每年每人得減除其扶養親屬免稅額。(1)年滿60歲者；(2)未滿60歲者，但無謀生能力受納稅義務人扶養者。本人及本人之配偶合於上列條件之直系尊親屬有：人姓名稱謂出生年月日身分證統一編號現在地址符合之條件()()()()()二、依照所得稅法第17條之規定，納稅義務人之子女，合於下列條件之一者，每年每人得減除其扶養親屬免稅

2、額。（1）未滿20歲者；（3）已滿20歲，因身心障礙受納稅義務人扶養者；（2）已滿20歲，因在校就學受納稅義務人扶養者；（4）已滿20歲，因無謀生能力受納稅義務人扶養者。　本人之子女合於上列規定條件者，計有：人姓名稱謂出生年月日身分證統一編號符合之條件姓名稱謂出生年月日身分證統一編號符合之條件（）（）（）（）（）（）（）（）2三、依照所得稅法第17條之規定，納稅義務人及其配偶之同胞兄弟姊妹合於下列條件之一者，每年每人得減除其扶養親屬免稅額。（1）未滿20歲者；（3）已滿20歲，因身心障礙受納稅義務人扶養者；（2）已滿20歲，因在校就學受納稅義務人扶養者；（4）已滿20歲

3、，因無謀生能力受納稅義務人扶養者。本人及配偶之同胞兄弟姊妹合於上列規定條件者，計有：人姓名稱謂出生年月日身分證統一編號符合之條件姓名稱謂出生年月日身分證統一編號符合之條件（）（）（）（）（）（）（）（）四、依照所得稅法第17條之規定，納稅義務人之其他親屬或家屬，合於下列條件之一者，每年每人得減除其扶養親屬免稅額。合於民法第1114條第4款及第1123條第3項之規定，未滿20歲，或未滿20歲以上而因在校就學、身心障礙或無謀生能力，確係受納稅義務人扶養者。本人之其他親屬或家屬合於上列規定條件者，計有：人姓名稱謂出生年月日身分證統一編號符合之條件姓名稱謂出生年月日身分證統一編

4、號符合之條件（）（）（）（）（）（）（）（）附註：民法第1114條：左列親屬，互負扶養之義務：　　　　　　　　　　　一、直系血親相互間。二、夫妻之一方與他方之父母同居者其相互間。三、兄弟姊妹相互間。　　四、家長家屬相互間。　　　民法第1123條：家置家長。　　　　　　　　　　同家之人除家長外均為家屬。　　　　　　　　　　雖非親屬，而以永久共同生活為目的同居一家者，視為家屬。薪資受領人（簽章）填報日期年月日注意：一、扶養人數即為扣繳稅額憑據，請詳細確實填寫。二、請於月日前擲回出納組，如未能於期限擲還者，將以「０」扶養人數扣繳。三、如自願多扣繳者請填入金額並請再次簽名『自願

5、每月扣繳元』(至少2100元)(簽章)2