中医-电子病历模板

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1、#*首次病程记录****年**月*日**:**患者[姓名],[性别],[年龄],以“口渴多饮3个月”为主诉,于****年**月**日**时**分由以“消渴”之诊断收入院。现病史:患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数,体重下降约3kg,未在意,近1周左右偶有下肢麻凉,今来诊,门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示:窦性心律,正常心电图,未用药治疗收入我病区。病后无发热及恶心、呕吐,现患者:口渴多饮、疲乏无力,偶有下肢麻凉,饮食尚可,大便正常,尿频量多,夜眠欠佳。既往史:既往“高血压病”病史近5年,血压最高可

2、达180/110mmHg,平素口服“依那普利片”降压,血压控制在150/80mmHg左右;否认“冠心病”病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史。过敏史:无药物及食物过敏史。查体:体温:℃脉搏:次/分呼吸:次/分血压:/mmHg神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作。舌质暗,苔白,脉沉细。全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝掌及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视力、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀

3、;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动正常,气管居中;甲状腺无肿大,质地正常,无压痛,随吞咽活动良好,未闻血管杂音。双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,无胸膜摩擦音;心音低钝,节律规整,心率**次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛,四肢关节活动自如,双下肢无水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。双足背动脉搏动减弱,双膝关节以

4、下皮温减低,BMI:32.7kg/m2。#*辅助检查:随机血糖:12.1mmol/L心电图示:窦性心律,正常心电图中医辨病辩证依据:患者以“口渴多饮3个月”为主诉入院,现症见:口渴多饮、疲乏无力,偶有下肢麻凉,饮食尚可,大便正常,尿频量多,夜眠欠佳,舌质暗,苔白,脉沉细,四诊合参,证属气阴两虚兼血瘀之消渴。症因患者平素饮食不节,损伤脾胃,运化失司,积热内蕴,日久耗气伤阴,气阴两虚故见口渴多饮,气虚运血无力而见血瘀,故见下肢麻凉,舌脉均为上述病机之征。此病病位在肺、胃、肾,证属本虚标实之证,以气阴两虚为本,血瘀为标。中医鉴别诊断:

5、此病可与外感热病之口渴相鉴别,两证均见口渴多饮,但后者多见发热、恶心等外感表证,故可结合舌脉鉴别。西医诊断依据:1、病史:既往“高血压病”病史近5年。2、症状:口渴多饮、疲乏无力,偶有下肢麻凉,尿频量多。3、查体:Bp160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱,双膝关节以下皮温减低,BMI:32.7kg/m2。4、辅助检查:随机血糖12.1mmol/L,心电图示:窦性心律,正常心电图。西医鉴别诊断:患者年老起病,病程较短,可应用口服药控制,无酮症酸中毒倾向,故可与1型糖尿病相鉴别。中医诊断:消渴气阴两虚兼血瘀西医诊断:1.2型糖

6、尿病糖尿病周围神经病变2.3级高血压病极高危诊疗计划:1、内科二级护理、低盐低脂糖尿病饮食、监测血糖、血压。2、完善相关检查。3、中医治则:益气养阴、活血化瘀方药:“六味地黄丸合生脉饮”加减。#*黄芪15克麦冬15克丹皮15克丹皮15克熟地15克茯苓15克山药15克泽泻15克山茱萸15克五味子10克上方日一剂水煎,早晚两次温服。上方日一剂水煎,早晚两次温服。4、予静点中药制剂改善循环、扩张血管,予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖,配合营养神经、降压治疗,用药详见医嘱。5、调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。6、嘱患者随身携带糖果、

7、点心等,预防低血糖发生。7、向患者及家属交代病情及相关收费。住院医师:****年**月*日**:**责任主治医师查房记录患者[姓名],[性别]性,[年龄],以“口渴多饮3个月”为主诉,以“消渴”之诊断收入院。神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作,舌质暗,苔白,脉沉细。血压:160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱,双膝关节以下皮温减低,BMI:32.7kg/m2。辅助检查:随机血糖12.1mmol/L,心电图示:窦性心律,正常心电图。既往“高血压病”病史近5年,血压最高可达180/110mmHg,平素口服“依那普

8、利片”降压,血压控制在150/80mmHg左右;否认“冠心病”病史。依症、舌、脉、病史及辅助检查结果,患者诊断如下:中医诊断:消渴,气阴两虚兼血瘀症;西医诊断:1、2型糖尿病,2、3级高血压病,极高危。治疗以益气养阴、活血化瘀为原则,投中药口服,静点中药制剂改善

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