关于报送2012年度全省安全评价机构发挥

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1、表12012年度安全评价机构安全评价工作业绩表 项目编号：                                   项目完成时间        年  月   日机构名称（公章）合同编号 评价项目概况项目名称 所在地区 评价类别预评价□        验收评价□       现状评价□      其他安全评价□项目审批机关 职工人数 销售额 是否属跨省建设项目是□   否□资产总额 是否生产剧毒化学品是□   否□是否生产易制毒化学品是□  否□所属业务类别（代码） 联系电话 参加评价人员情况姓名职业证书编号专业能力承担的主要工作备注   项目

2、负责人（组长）                               评价人员是否到现场勘查是□否□是否能够如实反映安全状况是□否□是否在规定的时间完成评价报告是□否□评价人员是否遵守执业准则和职业道德是□否□指出项目的安全隐患       项提出隐患治理建议措施        项 备注：1. 2012年12月15日前完成的安全评价项目均应填写（不含危险化学品经营评价项目）；2. 参加评价人员情况填写须与该评价报告著录项一致；3. 每项安全评价项目另附：被评价单位意见调查反馈表（有公章）；4. 指出项目的安全隐患和提出隐患治理建议措施按照评价报告据

3、实统计。表22012年度安全评价机构事故隐患排查统计分析报表填报机构名称 ：                                行业：1-1煤矿（井工）       数量隐患分类一般事故隐患数量（项）重大事故隐患数量（项）整改措施建议数量（条）安全管理   水患   火灾   通风、瓦斯   煤尘   顶板   爆破   机电运输   其他   合计   对隐患产生的原因进行深入的分析（可另附页）        对本行业安全生产工作的建议（可另附页）       典型案例说明与分析（没有相关情况的可不填）（可另附页）      联系人及电话：

4、2012年度安全评价机构事故隐患排查统计分析报表填报机构名称 ：                                   行业：1-2煤矿（露天）      数量隐患分类一般事故隐患数量（项）重大事故隐患数量（项）整改措施建议数量（条）安全管理   水患   边坡   穿爆   运输   机电   其他   合计   对隐患产生的原因进行深入的分析（可另附页）        对本行业安全生产工作的建议（可另附页）        典型案例说明与分析（没有相关情况的可不填）（可另附页）        联系人及电话：2012年度安全评价机构事故隐患

5、排查统计分析报表填报机构名称：                          行业： 2-1金属非金属地下矿山       数量隐患分类一般事故隐患数量（项）重大事故隐患数量（项）整改措施建议数量（条）安全管理   提升运输系统   通风系统   排水系统   采掘系统   充填系统   供配电系统   爆破   顶板支护   安全标志   其他   合计   对隐患产生的原因进行深入的分析（可另附页）       对本行业安全生产工作的建议（可另附页）       典型案例说明与分析（没有相关情况的可不填）（可另附页）      联系人及电话： 2

6、012年度安全评价机构事故隐患排查统计分析报表填报机构名称：                            行业： 2-2金属非金属露天矿山       数量隐患分类一般事故隐患数量（项）重大事故隐患数量（项）整改措施建议数量（条）安全管理   铲装运输系统   排土系统   排水系统   穿孔设备   装药设备   供配电系统   爆破   边坡管理   安全标志   其他   合计   对隐患产生的原因进行深入的分析（可另附页）       对本行业安全生产工作的建议（可另附页）       典型案例说明与分析（没有相关情况的可不填）（可另附

7、页）      联系人及电话： 2012年度安全评价机构事故隐患排查统计分析报表填报机构名称：                                行业： 2-3小型露天采石场       数量隐患分类一般事故隐患数量（项）重大事故隐患数量（项）整改措施建议数量（条）安全管理   铲装运输系统   穿孔设备   破碎设备   供配电系统   爆破   边坡管理   安全标志   其他   合计   对隐患产生的原因进行深入的分析（可另附页）        对本行业安全生产工作的建议（可另附页）        典型案例说明与分析（没有相关情况的可

8、不填）（可另附页）       联系人及电话：2012年度安全评价机构事故隐患排