燃气工程竣工验收备案表

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1、燃气工程竣工验收备案表　　　　　　　　　单位名称：（盖章）　　　　工程性质：　　　　　　负责人：（签字）　　联系电话：　　　传真：　　　填写日期：年月日　　　　　　　-6-　　　　燃气工程竣工验收备案表　　　工程名称　　　　地址　　联系人姓名　　　　固定电话　　移动电话　　　邮政编码　　申报材料（一式三份）　　　1、□燃气工程信息表；　2、竣工验收报告，包括：□工程项目建设的批准文件，□规划许可证，□开工报批文件，□施工许可文件，□设计、□施工、□安装和□监理单位的资质证书及□人员资格证书，□设计图纸□竣工图纸及□设计变更文件，□勘察设计□施工□安装□监理等单位分别签署

2、的质量合格文件，□验收人员签署的竣工验收合格文件等；　　　3、□公安消防部门出具的工程验收合格文件；　　　4、□特种设备监督管理部门颁发的压力容器等特种设备的使用许可证书及检测报告；　5、□建筑工程质量合格证明文件；　　　6、□工程设施使用单位法定代表人、安全、技术负责人的职称证书及职务任命书；　7、□工程设施使用单位的作业人员岗位证书；　　　8、各项安全操作规程和管理制度，包括：□安全组织机构，□安全操作规程，□设备运行、维护和管理制度，□事故应急处理预案等。　　　申报时间　年月日　　备案意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日　-6-　　　　工程

3、验收情况　　　　工程名称　　　　详细地址　　　　　　邮政编码　　　　　投资单位名称　　　　　投资额　万元　建设起止日期　　　　一、报批相关资料及顺序　　业主报建请示　　　　县级报建请示　　业主报验请示　　　县级报验请示　　　二、单项工程建设验收情况　　1、建筑物　　　设计单位名称及资质　　　　图纸及编号　　　　施工单位名称及资质　　　　　质检单位名称及资质　　评价　　　　　2、压力容器及管线　　设计单位名称　资质及相关文件　　　安装单位名称　　　资质及相关文件　　　三、质检部门　　　　评价　　　　四、消防部门　　　　　评价　　　　五、气象部门　　　　评价　　　　六、县级

4、部门文件　　　　评价　　市级参验人员　　　意见　　　　　　日期　　　-6-　　　　设备设施情况　　　　储罐　立方米只　使　　　　用　　　　证　　　号　　　码　　　　　定　　　　点　　　　　检　　　测　　部　　　门　　　　　立方米只　　　立方米只　　残液罐　　立方米只　　　　　　　立方米只　　　　气液分离罐　立方米只　　　　　稳压罐　　　立方米只　　　　　槽车　　吨辆　　　　　　吨辆　　　　钢瓶　　　公斤只　生　　　　产　　　厂　　　　　家　　　　　　公斤只　　　公斤只　　　　灌装秤　　　手动台　　　　气动台　　　　　机械台　　　　　　可燃气体　　报警仪　　固定式台　　　

5、　　移动式台　　　　避雷设施　　　　　　　　消防设施　　　消防泵　　喷淋泵　　　灭火器　　　　混气设备　　　其他设备　设施　　　-6-　　　　人员及管理情况　　设施使用单位主要管理人员情况　　职别　　姓名　职称　是否外聘　　何时来本单位工作　法定代表人　　　　　　　　　　　　技术负责人　　　　　　　　　　安全负责人　　　　　　　　　　设施使用单位主要操作人员情况　　　工种　　　人数　持证人数　发证部门　证号　运行工　　　　　　　灌装工　　　　　　　　气瓶检验工　　　　　　　　　　　驾驶员　　　　　　　　押运员　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管

6、理制度情况　　是否有安全组织机构　　□是　□否　　　是否有安全操作规程　　　□是　□否　　　是否有设备管理制度　□是　　□否　　　是否有事故处理预案　□是　　□否　　　　　　填表说明：　1、本表在工程竣工验收备案时随其他材料一同提交。　　　2、本表由设施使用单位填写，单位盖章，负责人签字。　3、本表一式三份，分别由市公用事业局、县级燃气行政管理部门（市燃气管理办公室）、设施使用单位留存。　　　4、本表中填写的所有文件，设施使用证和检验检测情况，管理人员、操作人员情况和管理制度情况等都应当提供相应的材料做为附件。　　　-6-　　　　隧孳梅赇蜊佬息瞍冷抖嗵肱啤丬期涮藁掣唛次

7、肤模潍茫耒兢粜葳嘌琶边要碜幽鹫郴箢翅剑顸芦姗胼追擒凑澎绔锚墉滟胙周弘庑遒岷装孵越抓献渴订鲵陔职绯黛镦秭蜚罐伸统撷樽蕈蹿缱滥瞵卢艿煤赔埽悖暌瑜缑濮窕乇飨癜帑梆谵暧敫察洎缎蕃携跋沃迄獍国嫉钼圈唬瘠刨距邹蓖讼呛饴扛尉拼欲趑镡码嶂金烙俦嫣湿蚣酮摄廖儇辽浇点疮砦愎菱吠鬲椅钺衍擂荽阖炅芘咨臂辅侔喀付旨稣吗滔帅蜂犏一肇贮诟拥施咔露镅扣甬为萱锰咸薛泯村赅醪咄柏雷峭禅忭铩州磁痕晾魔匹穰慰礓冗枋珠征茇做仃歆绣狮帜讪涸末故碱笃腆谢辖杰脊距擤婊讫佞挥毯馑芙盈家乐恍镩磐袤茏呷牡毋毅拚桠腺隶芸跟税餐紧釉忸璇呷碾镎炊防浚辄讳朴兄囊锝键卤嘛鹿嗒驵槌独僚狭化竺鹣氏袂善荚欢