社区居民对专职公共卫生服务人员的满意度调查问卷

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1、亲爱的居民朋友：您好！禹城市梁家镇卫生院为进-步提高服务水平、改善服务态度，以便更好地服务广大居民,现开展满意度调查，请您抽出宝贵的时间依据您的真实感受填写本问卷。请在合适的选项前打钩（丁）。谢谢您的合作！您的基本情况1.填表吋间：年月日2.您的性别：A.男B.女3.您的年龄：4.您的文化程度：A.小学以下B.小学C.初屮D.高屮/屮专E.大专/本科及以上F.其他5.您的婚姻状况：A.未婚B.已婚C.离异D.丧偶E.其他6.您的职业：A.农民B.工人C.军人D.干部或职员E.个体经营者F.无职业者G学生H.己退休I.其他请在您接受的服

2、务内容屮作出选择:服务内容满意度很满意满意一般不满意很不满意1•健康教育工作ABCDE2.妇女保健工作ABCDE3.儿童保健工作ABCDE4.老年保健工作ABCDE5.传染病、地方病的预防控制工作ABCDE6•慢性非传染性疾病的预防工作ABCDE7.精神卫生服务工作ABCDE&残疾康复指导工作ABCDE9•计划生育技术指导和咨询工作ABCDE10.实施致病行为干预工作ABCDE请您对公共卫生服务人员的工作能力作出评价:工作能力满意度很满意满意一般不满意很不满意11.对健康档案的使用和管理ABCDE12.学握急救技能的熟练程度ABCDE

3、13.及吋上报人口死亡情况及疫情ABCDE14.及时向您介绍有关您的疾病知识ABCDE15.指导社区居民按要求用药ABCDE16.开展工作前介绍目的、意义ABCDE17.告知各种注意事项ABCDE请您对公共卫生服务人员的形象和意识作出评价:形象和意识满意度很满意满意一般不满意很不满意1&仪表端庄、着装整齐ABCDE19.热情服务、礼貌待人ABCDE请您对公共卫牛服务人员关爱、沟通居民情况作出评价:服务内容俩应度很满意满意一般不满意很不满意20.主动询问居民要求ABCDE21.对您提出的要求提供帮助ABCDE22.认真听収诉说，耐心解答

4、问题ABCDE23.及时了解居民的心理状态，进行心理疏导ABCDE24.力所能及地帮助社区居民解决问题ABCDE25.体谅您的心情，照顾您及家属的情绪ABCDE总体评价：总的來说，您对公共卫生服务人员的工作感到：A.很满意B.满意C.一般D.不满意E.很不满意最后再次感谢您的支持!卫生院门诊满意度调查表尊敬的病友：您好!感谢您的支持，为了提升医院的更疗服务品质，更能贴近您的需求，我们正在开展医院综合满意度调查，需要向您了解您所选择的卫生院医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵意见。（每题10分，总分100分）1、您对卫生院服务效

5、率和服务态度是否满意？A、满意B、基本满意C、不满意2、您对这里看病的过程、等候或排队的吋间满意吗？A、满意B、基本满意C、不满意3、您对医务人员的解释、交流、服务内容满意吗？A、满意B、基本满意C、不满意4、您对医生的诊疗技术和服务态度是否满意？A、满意B、基本满意C、不满意5、您对护士的技术操作（如静脉穿刺等）是否满意？A、满意B、基本满意C、不满意6、您在看病期间，对卫生院的环境、设施、卫生等后勤服务是否满意？A、满意B、基本满意C、不满意7、在就诊期间医务人员有没有收受您的红包？A、有B、没有8、您对卫生院的综合服务能力信赖程

6、度？A、可信B、基本可信C、不可信9、您对自己所支付的医药费用使用情况是否明了，护士是否按时发放费用清单？A、明白B、基本明白C、不明白10、您觉得这次住院的治疗效果是否满意？A、满意B、基本满意C、不满意卫生基本公共卫生服务项目居民满意度调查表尊敬的居民：您好！受县卫生局委托，我们正在对您所在辖区的乡镇卫牛院（社区卫牛服务中心）提供的2011年度基本公共卫生服务情况进行居民满意度调查。我们将就该单位为您服务的有关情况做些了解，希望得到您的大力支持。请您根据口身的体验和感受，选择最符合您的选项。谢谢您的参与！禹城市梁家镇卫生院二O—一

7、年月日以下调查员填写被调查的基本公共卫生服务机构：接受调查的居民家庭住址：街道（镇）居委会（村）接受调查的居民被纳入基本公共卫生服务的项目：调查员：调查日期：以下接受调查的居民填写您的姓名：您的性别：您的年龄：您的文化程度：您的联系方式：请注意：回答每个问题时，满意、基本满意、不满意只可选一个答案，请在合适的空格中填“宀。前三项必填，后七项选择为您提供的服务填写。调查问题满意基本满意不满意1•您对该单位提供的基本公共卫生服务的总体评价是2.您对该单位医务人员的服务态度评价是3.您对该单位提供服务的技术水平评价是4.您对该单位为您提供的

8、健康教育服务的评价是5.您对该单位为您提供的传染病防治服务的评价是6•您对该单位为您提供的预防接种服务的评价是1.您对该单位为您提供的老年人健康管理服务的评价是8•您对该单位为您提供的糖尿病健康管理服务的评价是9.您对该