呼吸系统管理操作流程及考核评分标准

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1、呼吸系统管理操作流程及考核评分标准（一）操作流程1．促进有效咳痰操作流程操作流程要点说明评估患者的病情、咳痰是否有效、对咳痰的耐受程度、排痰能力、肺部湿啰音的情况告知有效咳嗽的目的和方法准备1．操作者：着装整洁、洗手2．物品：纸巾，视需要备枕头3．患者：取坐位或半坐卧位，屈膝，上身稍前倾1．摆放体位要在患者的病情和耐受力能承受的前提下进行2．痰液黏稠者先行雾化吸入和拍背，有助于痰液咳出实施1．缓慢深呼吸数次（吸气时腹肌上抬）屏气2s，随后连续咳嗽2~3次，咳嗽时腹肌用力，腹壁内缩2．停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出3．再缓慢深吸气，重复以上动作，连续做2~3次后，休息和正常呼吸几分钟再重新

2、开始4．操作者协助抹痰，患者面部清洁，体位舒适5．肺部听诊1．有伤口者，护士双手按压在切口两侧，减轻咳嗽引起的伤口疼痛2．颈椎损伤的患者腹肌部分麻痹或完全麻痹，护士要用双手在其上腹部施加压力，以代替其腹肌的功能，协助完成有效咳嗽动作3．操作中如出现痰液梗阻，立即给予吸痰观察与记录1．咳痰的效果2．排出痰液性质、颜色和量2．胸部物理治疗操作流程操作流程要点说明核对医嘱、患者的床号、姓名评估1．患者的病情、耐受能力、合作程度2．湿啰音集中的部位3．胸片提示的炎性病灶所在的肺叶或肺段听诊双肺湿啰音，查阅胸片，以此确定有效引流的体位告知1．胸部物理治疗的目的、步骤2．配合操作的方法3．操作中可

3、能出现的不适和风险准备1．操作者：着装整洁、洗手2．环境：清洁、舒适3．用物：枕头、软垫等协助体位摆放的用具，纸巾、听诊器4．患者：知道胸部物理治疗的目的、步骤和配合操作的方法，按需要排大、小便多功能床可通过改变床的倾斜度完成体位的摆放实施1．选择有效体位：坐位或半坐卧位促进肺上叶引流；由一侧卧位转为仰卧位，再转为另一侧卧位，有利于肺中叶引流，头低足高位、俯卧位有利于肺下叶引流2．体位引流的同时配合胸部叩击震颤3．叩击：五指并拢呈空杯状，利用腕力快速而有节奏地叩击背部（胸部），每个部位1~3min4．震颤：呼气期手掌紧贴胸壁，施加一定压力并做轻柔的上、下抖动。每个部位重复6~7个呼吸周

4、期5．鼓励患者间歇深呼吸并用力咳痰6．排痰后再次肺部听诊7．协助患者面部、口腔清洁，摆放舒适体位1．体位引流时间：通常在餐前或睡前，每日1~3次，每次15min，引流多个部位总时间不超过45min，每种体位维持5~10min。身体倾斜度为10°～45°2．体位的摆放要充分考虑患者的病情和耐受力3．叩击原则：按从下至上、从外至内，避开乳房和心脏，勿在脊柱、骨突部位进行4．震颤紧跟叩击后进行，并只在呼气期震颤，不宜用于婴儿、幼儿及儿童5．叩击加震颤时间以15~20min为宜1．操作中专人守护，注意安全，防坠床2．出现呼吸困难、紫绀等不适，应立即停止观察与记录1．观察病情、生命体征、呼吸情况

5、2．记录体位引流的效果，排出痰液性质、颜色和量3．气管内吸痰操作流程操作流程要点说明核对医嘱、患者的床号、姓名评估1．病情、意识状态、生命体征、痰液的量和黏稠情况2．呼吸状况：有无呼吸困难和发绀，SpO2是否下降，有无痰鸣音3．口鼻腔黏膜情况，气管插管位置和固定情况4．心理状态、合作能力视痰液的多少决定吸痰的时间和次数告知1．吸痰的目的和步骤2．操作中可能出现的不适和风险，取得合作患者痰多危急时应立即实施操作，然后再向患者及家属解释准备1．操作者：洗手，戴口罩2．环境：清洁、舒适3．用物：负压吸引装置、吸痰管、听诊器等。连接并检查吸痰装置，调节负压4．患者：头转向一侧，检查口腔黏膜，取

6、下活动性义齿，颌下铺治疗巾1．调节压力（负压）成人300~400mmHg（40~53.3kPa）小儿250~300mmHg（33~40kPa）2．机械通气患者吸痰前后给予高浓度氧气吸入实施1．连接吸痰管，试吸力，湿润导管2．插管：进管时阻断负压经口插管深度14~16cm经鼻腔插管深度22~25cm气管套管10~20cm气管导管10~25cm，原则上超过气管插管长度，插管至合适深度，遇阻力向外退出1cm后吸引3．吸痰：左、右旋转，向外退出，吸净痰液4．肺部听诊：湿啰音有无减少或消失5．整理：患者体位舒适、清洁，用物按规定分类处理1．注意无菌操作原则2．痰液黏稠者可雾化或拍背3~5min后

7、再抽吸3．每次吸痰时间不超过15s，间歇3~5min，及时吸净圆碗内剩余的生理盐水4．若有气管插管或气管切开，应先抽吸气管插管或气管切开处，再抽吸口鼻处5．吸痰管一用一换6．吸痰托盘4h更换一次7．用物按消毒隔离规范处理观察与记录1．观察呼吸是否改善，痰液吸引情况，有心电监护者，严密观察生命体征、SpO2情况2．记录痰量、性质，颜色4．氧疗操作流程操作流程要点说明核对医嘱、患者的床号、姓名评估1．患者的病情、意识状态、呼吸、缺氧程度2．患者有无