肝硬化患者tips术后血流动力学和血管活性物质变化的临床-研究

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1、目录中文摘要⋯⋯i⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯I英文摘要⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．II—III缩略词表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．V前言文献综述资料与方法结果讨论结论致谢参考文献作者简介缩略词表经颈静脉肝门体分流TIPStransjugularintrahepaticportosystemicshunt食管胃底曲张静脉栓塞SEVEstomachesophagusvaricesembolization食管胃底静脉曲张破裂出血EGVBesophagealandgastricvaricesbleedin

2、g肝静脉门静脉压力梯度HPPGHepatic·PortalveinPressureGradient游离肝静脉压FHVPFreehepaticvenouspressure?]静脉压力PVPPortalvenouspressure肝静脉压力梯度HVPGHepaticVenousPressureGradient肝脏衰竭肝性脑病一氧化氮LFIiverfailureHEhepaticencephalopathyN0nitricoxide血管紧张素IIAngIIangiotensinII尾加压素UIIurotensinII

3、V刖舌日!J舌经颈内静脉肝内门体分流(TransjugularIntrahepaticPortosystemicShunt，TIPS)术是一项用于治疗门静脉高压症的重要微创介入技术。该项技术由德国弗莱堡大学的Rosch[1]于1969年首次提出，直到1989年Richter[2]将其首次应用于临床。TIPS的临床研究始于十九世纪90年代初[3-4]，大量临床试验证明TIPS能有效降低门静脉压力，用于门静脉高压及相关并发症的治疗。TIPS治疗适应症包括：食管胃底静脉曲张破裂出血；门静脉高压相关的顽固性胸、腹水；肝

4、。肾综合征；肝肺综合征；布一加综合征；肝硬化合并门静脉血栓形成等[5-8]。随着TIPS的开展，很多学者也认识到TIPS存在的问题，其中TIPS术后分流道的狭窄或闭塞一直是影响TIPS中远期疗效的主要因素。而支架再通造成的重复介入治疗，直接增加了病人的经济负担和临床治疗失败的风险。所以无论是局部溶栓、再次球囊扩张、支架再放置术等，都只是被动解决因分流道狭窄或堵塞引起的分流道失去功能。经过长期的临床研究，新型覆膜支架应运而生。研究表明，TIPS专用覆膜支架较裸支架分流道通畅率显著提高，术后支架堵塞和再狭窄问题明显

5、减少[9-15]。TIPS预防肝硬化门静脉高压食管静脉曲张出血疗效显著，但由于曲张出血的静脉壁较薄，极容易发生再出血。为减少TIPS术后再出血的发生，近年来越来越多的研究采用TIPS联合食管胃底曲张静脉栓塞术(stomachesophagusvaricesembolization，SEVE)治疗，已有大量文献肯定TIPS联合SEVE可以有效降低再出血率[16-22]。随着覆膜支架以及联合曲张静脉栓塞术的应用，分流道的通畅率得到明显提高，支架狭窄和再出血率明显减少，然而，TIPS术后肝性脑病(hepaticenc

6、ephalopathy，HE)的发生率并无明显改善[6，23—31]。1999年的一项荟萃研究[32]比较8l1例食管胃底静脉曲张破裂出血(esophagealandgastricvaricesbleeding，EGVB)患者经TIPS治疗和内镜下治疗的预后，肯定了TIPS手术患者再出血率较低，但肝性脑病发生率高，且不能明显提高生存率。2002年一项[33]随机临床对照实验比较TIPS和药物治疗对晚期肝硬化患者(childB或C)的疗效，认为TIPS术后两年内再出血率较低，但肝性脑病发生率较高，两组均需要相同的

7、跟进治疗，同时两年内存活率相同，而TIPS费用上则较高。2006年统计22例实验共1409例食管静脉曲张患者术后疗效[34]，结东南大学硕士学位论文果分流术较内镜下治疗均减少再出血率，却增加肝性脑病，并发分流道阻塞、不畅，在生存率上无明显优势。2010年一篇比较8mm和lOmm直径临床疗效的文章，也指出肝性脑病是TIPS有待解决的主要问题[35]。2012年一篇回顾性研究报道，肝性脑病的发生率高达58．3％[36]。显而易见，肝性脑病的发生已经成为目前阻碍TIPS发展的首要问题。肝性脑病的发生主要源于术后分流道

8、的开放，富含氨的肠系膜上静脉血液未经肝脏解毒，氨及其他神经毒性物质直接进入体循环引起肝性脑病[37]。而门静脉的大量分流，肝动脉不能及时或无法代偿门静脉供血时，又会造成肝脏的缺血性损伤[38]，这进一步降低肝脏代谢氨和其它毒素的能力。目前研究认为支架口径大小直接决定分流量多少，从而影响门静脉压力下降的程度。如果增大分流道口径，虽然明显降低门静脉压力和门体压力梯度，提高控制出血和预防再出