病例讨论之急慢性肾衰

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1、自身免疫性甲状腺疾病的肾损害赵海丹病例讨论病例特点中年女性，47岁；缓慢起病，逐渐加重，突然恶化；临床表现以乏力、面色苍白及恶心、呕吐为主；肾毒性药物史；无高血压、肉眼血尿、尿量减少及浮肿；急性加重诱因贫血、低钙高磷、双肾萎缩临床表现和辅助检查未见糖尿病、病毒性肝炎、痛风、长期高血压等的证据诊断思路该患者可能的诊断是什么？功能诊断、病因诊断、病理诊断、并发症诊断诊断思路一功能诊断肾功能衰竭是急性肾衰还是慢性肾衰？ARF概念各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征，其血肌酐平均每日增加≥44.2umol/L，尿素氮每日增加≥

2、3.6mmol/L（非高分解代谢性ARF）ARF在CRF的基础上，Ccr较原水平15%狭义的ARF——急性肾小管坏死（ATN）CRF概念GFR<80ml/min：慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。贫血、双肾萎缩、低钙高磷CRF鉴别诊断与急性肾衰（ARF）鉴别：急性肾损伤病史影像学检查与肾前性氮质血症鉴别：明显肾前性因素，高蛋白饮食，心衰，脱水，高分解状态等。慢性肾功能不全分期GFR(ml/min)Scr(umol/L)第一期（肾功能不全代偿期）80-50133-177第二期（肾功能

3、不全失代偿期）50-20186-442第三期（肾功能衰竭期）20-10451-707第四期（尿毒症期）<10>707GFR(ml/min)CKD1≥90CKD260－89CKD330－59CKD415－29CKD5<15慢性肾脏病分期慢性肾功能不全，肾功能衰竭期，CKD5期(140-年龄)×体重（kg）血肌酐（mg/dl）×72女性再乘以0.85，可间接反映GFRCcr(ml/min)=诊断思路二继发性原因糖尿病糖尿病肾病乙型病毒性肝炎乙肝病毒相关性肾炎高血压良性小动脉性肾硬化症痛风痛风肾过敏性紫癜紫癜性肾炎系统性红斑狼疮狼疮性肾炎肿瘤肿瘤相关

4、性肾病病因诊断是原发性还是继发性？继发性原因尿路梗阻性肾病：尿路结石，前列腺肥大，神经性膀胱，尿道狭窄原发性肾脏病肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，小管间质性肾病，遗传性肾病，多囊肾病诊断思路三病理诊断硬化性肾炎诊断思路四并发症诊断代谢性酸中毒肾性贫血钙、磷代谢紊乱慢性肾衰竭的主要并发症急性并发症急性左心衰竭；其它心脑血管病变高钾血症；尿毒症脑病急性感染；大出血；慢性并发症肾性贫血代谢性酸中毒肾性骨病，肌病周围神经炎继发性淀粉样变(2-MG升高)其它诊断慢性肾功能不全，肾功能衰竭期，CKD5期硬化性肾炎代谢性酸中毒肾性贫血钙、磷代谢紊乱现病史中提醒我

5、们注意的几点症状提早出现，却没有引起重视，误诊为消化道疾病，慢性失血导致的贫血CRF早期诊断线索有哪些？常见误诊？肾功能不全慢性化的指标有哪些？病程中是否有CRF急性加重因素？CRF急性加重因素有哪些？1.出现氮质血症且既往有较长病程的各种慢性肾脏疾病、糖尿病、高血压等病史者2.临床上有恶心、呕吐、纳差及水电解质平衡紊乱的患者3.出现原因不明的贫血或具有进展性出血倾向者4.出现夜尿明显增多者5.原因不明的皮肤搔痒、皮肤萎黄者6.原因不明的头晕、嗜睡、神情淡漠伴有尿检异常者7.头晕、头痛，眼底出血所致的视物不清慢性肾功能不全的早期诊断线索慢性肾衰

6、主要临床表现各系统表现可能的误诊消化系统：厌食，恶心，…….肝炎，胃炎，胃癌...血液系统:贫血，出血，“再障”,“贫血待查”心血管系统：高血压，心慌，心衰，“心肌病”，眼底出血呼吸系统:气短，“尿毒症肺”间质性肺炎，肺水肿神经系统：尿毒症脑病，周围神经炎癫痫，中风，骨骼系统：肾性骨病“风湿病”,关节炎内分泌系统：PTH增高，…….其它系统：免疫，生殖，皮肤，肌肉，外分泌，1.临床症状持续数月以上，有比较长的肾脏病病史2.出现夜尿增多，往往表明患者肾小管间质明显受到损害3.有高尿酸、肌酐血症而无急性病史4.严重的贫血5.临床上有骨病的表现，如骨

7、软化症、囊性纤维性骨炎、骨质疏松及骨质硬化症等；6.肾脏体积明显缩小7.指甲肌酐（通常代表2－3个月前的肌酐值）明显升高肾功能不全慢性化指标1.感染2.血容量不足：发热、呕吐、腹泻、心衰、失血、大汗等3.急性应激状态：其他脏器功能衰竭、大手术4.使用肾毒性药物：NSAIDS、氨基甙类、喹诺酮类等5.高血压6.尿路梗阻：前列腺肥大、膀胱镜检查后7.高蛋白饮食8.中药CRF急性加重因素治疗CRF一体化治疗营养治疗并发症的治疗肾脏替代治疗肾移植治疗原发病和去除致肾功能恶化的危险因素是治疗的关键治疗原发病积极寻找并纠正加重病情的可逆因素：水、电解质及

8、酸碱失衡，感染，使用肾毒性药物，尿路梗阻，心衰、心率失常，高血压等营养治疗:合理的饮食结构与摄入量水,电解质/矿物质：H2O，Na，K,Ca,P等碱性