新生儿换血疗法的对策实施

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1、新生儿换血疗法的对策实施-2014年新生儿高胆血症诊疗专家共识解读兰州大学第一医院新生儿重症监护病房（NICU)庞立宏2016.7.9内容提要胆红素脑病流行病学调查报告1胆红素脑病临床表现22014高胆红素血症专家共识3换血治疗对策实施要点4新生儿黄疸认识变化欧美忽视→重视，诊治由经验→临床证据1994年AAP黄疸诊治指南,存在延迟诊疗，（17-20mg/dl）行光疗90年后期再度出现核黄疸，2001年指南修订版2004年在循证医学基础上发表新诊疗指南与美国资料比较中国(n=343)美国(n=125)P值研究时段2009年1992-2004年足月儿7

2、2.4%56.8%0.437男性比例71.8%70.0%0.686母乳喂养比例67.5%98%0.000产伤15.2%14.8%0.900血型不合溶血症35.9%20.5%0.002G6PD缺陷9.5%21.3%0.001失访率35.9%0.8%0.000中国胆红素脑病多中心调查我国胆红素脑病流行病学调查SeminPerinatol35:185-191胆红素脑病并不少见，是致残的主要原因提示：胆红素脑病是可以预防，可以避免的高胆红素血症规范管理十分重要高胆红素血症危害---胆红素脑病Bilirubinstainingofthethalamusandt

3、hebasalganglia抑制线粒体氧化磷酸化导致细胞坏死和凋亡1900s第一次描述-死于严重高胆的婴儿基底节黄染1950s-1970s由于Rh溶血发生率增加，给予积极治疗1980-1990:研究发现核黄疸发生率减少,早期出院导致轻微增加胆红素脑病临床表现警告期(warningstage)嗜睡、肌张力减低,动作减少、吸吮轻微，哭声高尖----多发生于最初几天痉挛期(convulsionstage)中度嗜睡-激惹、肌张力不定，但多增高、颈后仰和角弓反张,少吃、明显哭声尖直。恢复期(recoverystage)深度昏迷、肌张力增加、不吃、哭声高尖急性胆

4、红素脑病胆红素脑病临床表现慢性胆红素脑病后遗症期(sequelaestage)四联症:椎体外系异常：1听力丧失,2凝视异常,3牙齿发育不全，4手足徐动—可在生后18月或更晚如8-9岁.2014年新生儿学组制定新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识对2009年的专家共识进行修订明确高胆红素血症诊断采用美国Bhutani等所制作的新生儿小时胆红素列线图或AAP推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准明确高胆红素血症相关概念，监测及干预方法首次明确出院前评估及随访计划新生儿黄疸诊治指南中华儿科杂志2014，52（10）重度高胆红素血症定义黄疸的肉眼评估：>“3”

5、区域总胆红素浓度：重度高胆红素血症>20mg/dl极重度高胆红素血症>25mg/dl危险性高胆红素血症>30mg/dl出现神经系统征象急性胆红素脑病新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识中华儿科杂志，52（10）胆红素水平超过Bhutani曲线第95百分位时定义为高胆红素血症Bhutani曲线的应用<40%百分位区域40~75%百分位区域75～95%百分位区域95%百分位区域调查基础上，描绘出按出生后小时龄的胆红素曲线图称为列线图，列线图被分为为高危区、中间区与低危区。高危区：出生72h内小时总胆值在第95百分位以上，存在发生重度黄疸与胆红素脑病的可能

6、；低危区:指胆红素值在第40百分位以下，之后不太会发生与黄疸有关的临床问题；中间区”胆红素在第40到95百分位之间的区间，中间区又可分为高危中间区与低危中间区，危险度介于前两者之间胎龄≥35w发生严重高胆危险因素主要危险因素次要危险因素低危因素出院前TSB或TcB高危区24h内黄疸直接Coombs(+)血型不合或G6PD等、ETCOc↑胎龄35～36周同胞曾光疗头颅血肿或明显淤斑纯母乳喂养,喂哺不足或体重下降过多东亚人种出院前TSB或TcB高中危区出院前出现黄疸胎龄37～38周同胞曾有黄疸糖尿病母亲巨大儿母亲年龄超过25岁男性出院前TSB或TcB低危

7、区出院时间>72h胎龄>41周人工喂养黑色人种2004年美国黄疸干预指南高胆血症相关临床问题早产儿黄疸干预标准胎龄出生体重胆红素≥µmol/L(mg/dl)出生~24h~48h~72h光疗换血光疗换血光疗换血~28w17~8686~12086~120120~154120154~171~1000g(1~5)(5~7)(5~7)(7~9)(7)(9~10)~31w17~10386~154103~154137~152154188~257~1500g(1~6)(5~9)(6~9)(8~13)(9)(11~15)~34w17~10386~171103~1711

8、71~257171~205257~291~2000g(1~6)(5~10)(6~10)(10~15)(10~