脑出血合并气管切开病人护理查房

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1、有呛咳、窒息的危险与呼吸道分泌道阻塞有关预期目标：1、家属能描述预防窒息的方法。2、患者住院期间不发生窒息。护理措施：1＞严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，作好记录，出现异常，汇报医生，及吋处理。2、床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，吸痰时选择12或14号管径的吸痰管，把握吸痰指针。吸痰前后给予高流量氧气吸入，每次吸痰后在气管套管口置双层潮湿纱布。3、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头15・30度。4、使用鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。鼻饲时抬高床头30-45度，防止返流；鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻身和拍背。护理评价：患者住院

2、期间未发生窒息。清理呼吸道低效与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有关预期目标：住院期间呼吸道保持通畅。护理措施：1、保持室内空气新鲜，每日开窗通风3次，消毒病室1次，每次30分钟。2、定时协助病人翻身拍背排痰，使用振动式物理治疗仪，及时给予吸痰，吸痰时严格执行无菌操作和手卫生，遵医嘱给予雾化吸入，气管内滴药及湿化吸氧，预防痰液干燥。口腔护理每日2次。3、观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫、氧饱和度下降，及时加大吸氧流量并告知医生。护理评价：患者痰液仍多，及时抽吸，呼吸道通畅。体温升高与肺部感染有关预期目标：病人体温控制在38.5°C以下，发热期间不发生虚脱、口腔感染护

3、理措施：1、向家属讲解体温升高的原因。2、体温＞38°C以上，即采取降温措施：体温＜38.5°C时，予以温水擦浴；体温＞39°C时，置冰袋于人血管处，降温30分钟后复测体温并记录。3、遵医嘱应用降温药并观察疗效，改用合适的抗生素。4、经上述处理，体温仍不下降者，可用亚低温治疗仪降低体温。5、予胃管内多注水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分，同时静脉多补充液体,加强口腔护理，及时翻身。6、出汗吋及吋擦干汗液，更换内衣及床单，保持清洁干燥。7、定时检测血象，严密观察体温变化，每4小时测量体温1次并记录。护理评价：患者体温未控制，间断发烧，予及时处

4、理。意识障碍与脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害有关护理目标：病人住院期间意识障碍减轻。护理措施：1、心电监测，密切监测神志、瞳孔及生命体征。2、保持病人体位舒适，并以翻身拍背，每2小时一次。保持呼吸道通畅。3、预防继发性损伤。(1)以床栏、约束带保护病人，防止坠床。(2)吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。4、做好生活护理。(1)随时更换尿湿、渗湿的床单、被套。(2)翻身时注意保持肢体功能位置。护理评价：患者仍然处于中昏迷。水电解质紊乱与高热、腹泻有关预期目标：1、病人体液丢失减轻或控制。2、病人水、电解质维持平衡。护理措施：1、按医嘱输

5、液，观察24小时出入水量及面部有无潮红、意识有无改变、皮肤黏膜的弹性，出现异常，及时报告医生。2、高热吋，予胃管内多注水，以补充丢失的水分，静脉补充钠盐3、高热时及时采取降温措施。4、遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。5、定期复查血生化及血气检查。护理评价：患者低钠、低氯，能及时处理。营养失调，低于机体需要量与病人消化功能差有关预期目标：病人体重不低于原有体重的5%护理措施：1、予鼻饲流质饮食，联系营养师，输注营养液严格控制速度，用胃管注食。2、病人出现腹胀、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医生处理，症状解除后以少量流质试喂，若无异常，即逐渐增加饮食次数及量。3、根

6、据患者的年龄、体重、疾病特点计算出24h所需热量，保证胃肠营养的热卡供给。4、保持输液及静脉营养的通畅。护理评价：病人消化功能仍差，营养状况较前好转。皮肤完整性受损与血液循环不良及长期卧床有关预期H标：1、病人住院期间不发生皮肤粘膜的意外破损和压疮2、病人或家属能叙述皮肤破损和压疮的原因及预防措施护理措施：1、评估病人营养状况、皮肤情况。2、定吋改变病人体位，并按摩骨隆突部，改变体位时头部禁止压向去骨瓣处，保持床铺干燥、平整、无渣屑，上气垫床。3、及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。4、为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在5CTC左右，禁止为病人使用电力加

7、热设施，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉，勤剪指甲,防止自伤，左肘关节皮肤破损处勤换药，保持干燥。5、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。护理评价：患者左肘关节岀现烫伤，皮肤未出现压疮。自理缺陷与意识障碍有关预期目标：病人住院期间，意识障碍减轻。护理措施：1、评估病人自理缺陷的程度。2、护士及吋为病人提供生活照顾，嘱家属24h陪护，加强巡视。3、加强肢体的功能训练，由康复师指导训练。护理评价：患者处于中昏迷状态，意识障碍未改善。有感染的危险与气管切开屏障破坏及机体抵抗力差有关预期目标：1、病人住院期间不发生下列感染（颅内感染、口腔感染、肺部感染、泌尿感染