食品相关产品获证企业年度报告自查申报表

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1、食品相关产品获证企业年度报告自查申报表企业名称：（印章）企业住所：生产地址：许可证编号产品名称：联系人：联系电话：申报日期：年月日天津市质量技术监督局印制3填表说明1、填写要实事求是，不得弄虚作假；2、自查报告一律用钢笔或电脑打印填写，字迹清晰、工整，不得涂改；3、企业名称要与生产许可证证书上的企业名称一致；4、产品名称按《实施细则》规定的名称填写；5、填写附表时如空间不够，可自行附页；6、自查报告封面必须加盖企业公章；7、自查报告填写一式三份（企业公章复印无效）。8、表格中企业名称、企业地址、法人代表、

2、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。9、表格中有关栏目如无变化或相关情况的请填写“无”，不要以空白代替。3一、企业基本情况年变化一览表产品名称申证单元获证时企业名称现企业名称获证时企业住所现企业住所获证时企业生产地址现企业生产地址获证时法人代表现法人代表获证时经济性质现经济性质获证时营业执照注册号现营业执照注册号获证时企业代码现企业代码获证时企业总人数变化值现企业总人数获证时企业技术人员数现企业技术人员数获证时占地面积（米2）现占地面积（米2）2）2）2）2）获证时建筑面积（米2）现

3、建筑面积（米2）获证时固定资产（万元）现固定资产（万元）*上年度总产值（万元）*上年度销售额（万元）*上年度缴税金额（万元）*上年度年利润（万元）注：除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。3二、企业主要负责人、工程技术骨干人员一览表序号姓名性别身份证号码职务职称文化程度专业工作岗位10三、主要生产设备、工艺装备明细表序号获证单元名称规格型号数量完好状态使用场所生产厂及国别生产日期购置日期10四、主要检测仪器、设备明细表序号获证单元名称购置日期规格型号精度等级数量完好状

4、态使用场所生产厂及国别定期检验日期10五、主要原材料明细表序号获证单元原材料名称型号规格年需量标准名称和编号生产单位10六、（集团）公司生产场点地址变化情况一览表序号原生产地址现生产地址是否发生变化变化后是否重新办理申报受理决定书或新生产许可证编号10七、企业获证产品、申证单元、规格型号变化情况一览表序号获证时产品现生产产品获证时申证单元现生产产品单元获证时规格型号现规格型号10八、企业获证产品在国家级、市级或区县级质量监督抽查、委托检验、自检中的有关情况一览表序号检验类别产品名称合格与否不合格项及原因说

5、明检验日期10九、企业获证产品委托（被委托）加工备案情况企业获证产品委托加工备案情况序号产品名称被委托加工企业名称是否办理委托加工备案手续（提供省局备案批准书复印件）企业获证产品被委托加工备案情况序号产品名称委托加工企业名称是否办理被委托加工备案手续（提供省局备案批准书复印件）16获证企业年度自查情况企业名称(盖章)：填表日期：年月日自查项目条款号自查项目自查记录自查情况说明自查人签字质监部门核查情况1企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况。□是□否□停产一年以上□转产2相关的国家标准、行业

6、标准变动后，企业是否对执行的企业标准进行有效性审查并备案。□是□已备案□未备案□否3企业是否使用符合相关质量安全要求的原辅材料、包装材料及生产设备。□是□否4是否建立原材料采购、生产过程控制、销售等质量管理制度。□是□否5是否具有原辅材料进货验收记录、生产过程控制记录、产品销售、厂房设备的使用及维修和清洗消毒记录。□是□否6是否具有从业人员的培训和考核记录。□是□否16获证企业年度自查情况（续）自查项目条款号自查项目自查记录自查情况说明自查人签字质监部门核查情况7产品出厂检验报告结论或检验记录数据是否符合

7、实施细则中相关标准的要求。□是□否□未逐批检验□检验数据8企业是否对存在安全隐患的产品建立召回制度。□是□否9企业生产的存在安全隐患的产品是否已进行有效召回，并向质量技术监督部门报告召回和召回产品的处理情况。□是□无召回产品□否10企业是否建立生产管理情况自查制度，并按有关规定对质量安全控制进行自查。□是□否11获证产品是否按规定标明了生产许可证标记和编号。□是□否□未标明12企业是否有涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为。□是□涂改转让□生产假冒伪劣□否16获证企业年度自查情况（续）

8、自查项目条款号自查项目自查记录自查情况说明自查人签字质监部门核查情况13是否有委托加工情况；是否办理备案手续。□是□已办理□未办理□否14企业是否变更名称，是否按规定办理了生产许可证更名手续。□是□已办理□未办理□否15企业是否迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续。□是□已迁址（或增设生产场点）□否□生产条件已发生变化□已办理□未办理16获证产品是否增加单元、扩增规格，是否办理了生产许可证变