封闭空间进入许可证.doc

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1、日期:开始时间:结束时间:工厂位置:将要进入的容器或密闭空间:进入原因:经授权进入者姓名和签名(列表或附名单.)姓名签名姓名签名1.8.2.9.3.10.4.11.5.12.6.13.7.14.营救人员姓名和签名本部分内容适用常规进入（PRCS），替代进入不需要营救队伍旁站姓名签名姓名签名1.5.2.6.3.7.4.8.进入前检查清单是不适用1.本次进入是否使用了安全环进行危险评估?2.回顾封闭空间的风险清单，检查本次进入是否会遭遇6项致命危险：烧伤物体打击窒息/有毒气体Falls电击车辆事故坠落3.气体监测仪是否在有效校验日期内?上次校验日期:___________

2、_____4.受到影响的部门是否已被通知停电停车?5.是否需要通风?(替代进入需要持续的强制性通风.)机械通风自然通风6.危险材料安全数据单MSDS是否用到并能获得?下列各项适用本次进入请打勾:是不适用听力保护?特殊服装?具体说明:安全带?胸部系挂全身式腕部系挂眼睛保护:护目镜或面罩?防尘防飞溅焊接用防暴工具（不产生火花）?呼吸器?自背式呼吸器(SCBA)气瓶供给空气管过滤式呼吸器生命绳?灭火器(CO2二氧化碳灭火器不得在密闭空间使用.)YesN/A通讯?(进入者、监护人、营救队伍间通讯)手持式对讲机移动电话喊话喇叭/警报器其他(请列举):用于营救/急救的设备检查清单

3、YesN/A竖向拖拽设施/绞盘?担架?呼吸保护?自背式呼吸器(SCBA)气瓶供给空气管急救箱?警报设施?请列举:______________________电话号码:营救队伍_____________________现场施工经理________________________________紧急情况协助人员_____________________工厂:___________________________________其他________________________________________________________________________

4、___空气检测结果抽样点时间(AM/PM)氧气19.5%-23.5%易燃物含量小于LEL/LFL的10％有毒气体少于PEL允许暴露极限检测人(首字母)气体/PEL含量有必要可附加表格.进入主管姓名和签名:授权进入:我确认所有需要采取的防护措施均已采取，用于进入封闭空间作业必需的设备均已提供。姓名正楷签名日期责任接受人（接替进入主管）:姓名正楷签名日期得到授权的监护人姓名和签名姓名正楷签名日期责任接受人（接替监护人）:姓名正楷签名日期许可证取消人:姓名正楷签名日期____进入工作完成后，和承包商进行工作总结，讨论进入作业过程中遇到的或者产生的危险。具体危险可以在本许可证

5、任意空白处填写工作总结主持人:姓名正楷签名日期监护人负责维护本记录。进入者每次进出均应记录时间并在本表签名。监护人每隔1小时至少使用本签入签出表进行一次空间内人员数量的核对。监护人核对人员数量的记录:时间:签名:时间:签名:时间:签名:时间:签名:时间:签名:时间:签名:时间:签名:时间:签名:时间:签名:时间:签名:Entry/ExitLog#进入者姓名正楷进入时间签名出来时间签名#进入者姓名正楷进入时间签名出来时间签名