次衬砌边墙顶拱报验申请表(无钢筋有仰拱)

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1、二次衬砌报验申请表工程名称：瓮福磷矿二期接替项目公路隧道工程编号：致：广东重工建设监理有限公司我单位已完成了隧道洞身K0+～K0+模板、防水层、混凝土衬砌，止水带、盲沟的施工，现报上上述工序报验申请表,请予以审查和验收。附件：1、模板安装现场质量检验报告单2、洞身防水层现场质量检验报告单3、混凝土衬砌现场质量检验报告单4、止水带安装现场质量检验报告单5、纵、横、环向排（透）水管现场质量检验报告单6、盲沟安设现场质量检验报告单7、隐蔽记录检查表承包单位：项目经理：日期：年月日审查意见：监理单位：监理工程师：日期：年月日瓮福磷矿二期接替项目公路隧道工程模

2、板安装现场质量检验报告单承包单位：中国水利水电第九工程局有限公司瓮福磷矿二期接替项目公路隧道工程项目部监理单位：广东重工建设监理有限公司编号：工程名称施工时间部位及桩号检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检查结果检查方法和频率权值1相邻两板表面高差(mm)木模3每次立模1钢模22表面平整度(mm)3每次立模13轴线偏位(墙)(mm)7每次立模14模内长宽尺寸(mm)±5每次立模15垂直度或坡度(柱、墙)0.1%×高每次立模16位置(mm)预埋件10每次立模1洞室200外观及工艺要求模内无杂物，模板接缝要密合1外观及工艺要求实测1自检意见施工单位：日期

3、:检查意见监理工程师：日期：瓮福磷矿二期接替项目公路隧道工程洞身防水层现场质量检验报告单承包单位：中国水利水电第九工程局有限公司瓮福磷矿二期接替项目公路隧道工程项目部监理单位：广东重工建设监理有限公司编号：工程名称施工时间部位及桩号检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检查结果检查方法和频率权值1搭接宽度(mm)≥100尺量：全部搭接均要检查，每个搭接检查3处22缝宽（mm）焊接两侧焊缝宽≥25尺量：每个搭接检查5处2粘接粘逢宽≥503固定点间距（mm）拱部0.5～0.7尺量：检查总数的10%1侧墙1.0～1.2自检意见施工单位：日期：检查意见监理工程

4、师：日期：瓮福磷矿二期接替项目公路隧道工程混凝土衬砌现场质量检验报告单承包单位：中国水利水电第九工程局有限公司瓮福磷矿二期接替项目公路隧道工程项目部监理单位：广东重工建设监理有限公司编号：工程名称施工时间部位及桩号检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检查结果检查方法和频率权值1△混凝土强度（MPa）在合格标准内按附录D检查32△衬砌厚度(mm)不小于设计值激光断面仪或地质雷达:每40m检查一个断面33墙面平整度(mm)202m直尺:每40m每侧检查5处1自检意见施工单位：日期：检查意见监理工程师：日期：瓮福磷矿二期接替项目公路隧道工程止水带安装现场质

5、量检验报告单承包单位：中国水利水电第九工程局有限公司瓮福磷矿二期接替项目公路隧道工程项目部监理单位：广东重工建设监理有限公司编号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检查结果检查方法和频率权值1纵向偏离（mm）+50尺量：每环3处12偏离衬砌中心线（mm）≤30尺量：每环3处1自检意见施工单位：日期：检查意见监理工程师：日期：瓮福磷矿二期接替项目公路隧道工程纵、横、环向排（透）水管现场质量检验报告单承包单位：中国水利水电第九工程局有限公司瓮福磷矿二期接替项目公路隧道工程项目部监理单位：广东重工建设监理有限公司编号：工程名称施

6、工时间部位及桩号检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检查结果检查方法和频率权值1混凝土强度(mm)在合格标准内按JTJ071-98附录D检查22管径(mm)符合设计用尺量23断面尺寸(mm)±15用尺量14平面位置(mm)15用全站仪检查15底面高程(mm)±20用量16进口位置及高程(mm)±15用尺及水准仪测量17出口位置及高程(mm)±15用尺及水准仪测量18间距(mm)±20用尺量19沟底纵坡±0.2%用水准仪测量18横、环向与纵向排(透)水管接头牢固情况1自检意见施工单位：日期：检查意见监理工程师：日期：瓮福磷矿二期接替项目公路隧道工程盲沟

7、安设现场质量检验报告单承包单位：中国水利水电第九工程局有限公司瓮福磷矿二期接替项目公路隧道工程项目部监理单位：广东重工建设监理有限公司编号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检查结果检查方法和频率权值1沟底高程（mm）+50水准仪：每10～20m测1处12断面尺寸（mm）不小于设计尺量：每20m测1处1自检意见施工单位：日期:检查意见监理工程师：日期：瓮福磷矿二期接替项目公路隧道工程隐蔽工程检查验收记录承包单位：中国水利水电第九工程局有限公司瓮福磷矿二期接替项目公路隧道工程项目部监理单位：广东重工建设监理有限公司编号：工程

8、部位(桩号)K0+～K0+检验日期年月日施工说明及简图：隐蔽内容：1、钢材出厂质量证明书和复检报告齐全；2、