苏州工业园区维多利亚幼儿园.doc

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1、苏州工业园区维多利亚幼儿园备注Note：（此栏由校方填写ForSchoolUseOnly）Applicationreceivedon学校收到日期：__________Interviewedon新生接见日：_____________Registeredon注册日期：____________Startsschoolon入学时间：______________Others其他__________________________審批者Approvedby:SuzhouVictoriaKindergarten入学申请表Stud

2、entApplicationForm注：此入学申请表正反面必须全部填写详细幼儿照片Child’sPhoto编号No.:申请年级ClassLevelAppliedFor:(用打勾的)班级国际班International国内班Chinese大班K3中班K2小班K1托班Pre-K个人资料PersonalInformation*幼儿中文姓名：*幼儿英文姓名Child’sChineseName：Child’sEnglishName：*性别Sex：□男Male□女Female*（中国籍公民填写ForChinesecitizen

3、s）民族：□汉族Han□少数民族Minority□其他Others*出生日期DateofBirth：YY年/MM月/DD日*宗教Religion：__________________*国籍Nationality：*苏州家庭住址HomeAddressinSuzhou*住址电话HomeNumber:________________（中文Chinese）区（英文English）district*联系人ContactPerson：*联系电话ContactNumber：*所属街道StreetName：*邮编Postalcod

4、e：*电子邮件Email(请字迹清晰):____*户籍类别HouseholdRegisterCategories：□苏州园区户籍SIPC□苏州其他区户籍Suzhou(哪个区）□江苏省其他城市户口OtherCity(市、县、区）□外省市户口OtherProvincesinChina（省市县/区）□外籍Expatriate□香港HongKong□台湾Taiwan□澳门Macau□华侨OverseasChinese要求入学时间Prefertostartschoolon:年YY月MM日DD家长资料ParentsInform

5、ation父亲Father母亲Mother中文姓名ChineseName英文姓名EnglishName公司名称Company联系电话Contactnumber个人健康记录PersonalHealthRecord：1.幼儿曾否有下列症状？Hasthischildeverhadanyofthefollowing?Ifso，pleaseindicate：*抽筋Convulsion引发原因Cause：*哮喘Asthma*心、肺（请详细列明）Cardiovascular/PulmonaryDisease(Pleasespec

6、ifyindetail)：*血液病（请详细列明）BloodDisease(Pleasespecifyindetail)：*手术（请列明名称及日期）SurgicalOperation(Pleasespecifytheoperationanddate)：*其他（请详细列明）Others(Pleasespecifyindetail)：2.幼儿是否对药物或某类食品敏感（如：牛奶、海鲜、黄鳝、鸡蛋、牛肉、猪肉、芋艿、蚕豆、花生、虫咬、其他）？Isthischildallergictoanykindofmedicineorfo

7、od(e.g.Penicillin,Aspirin,seafood,milk,insectbites)?□否No□是Yes（名称Name）______________________________(过敏程度Allergicdegree：轻度mild□中度moderate□重度severe□)3.幼儿是否需要长期或经常服食/涂抹药物？Isthischildconstantlytakinganymedicine?□否No□是Yes（名称Name）______（原因Reason）___________4.本人同意在意外

8、或紧急时，园方把幼儿送往合适之医院就诊。Incaseofanyaccidentoremergency,IherebyauthorizetheSchooltosendmychildtotheappropriatehospitalfortreatment.□否No□是Yes5.本人同意幼儿如有不适或意外，可在本园卫生保健室治疗（急救包括小伤及擦伤）。Incase