骨髓增生异常综合征并心包积液的护理

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1、清远市人民医院护理业务查房（病例讨论）记录表科室：血液科病人床号：07姓名：冯**性别：女年龄：29岁住院号：408810日期、时间（起/止）2014年8月20016时30分~17时30分地点血液科护士办公室参加人员签名：主持人职务/职称査房负责人讨论主题骨髓增生异常综合征并心包积液的护理主持人:现在我们进行个案护理查房，此次查房的目的是：1、了解责任护士对护理问题的评估及护理措施落实情况；2、制定预防患者心衰、心包填塞的护理计划。请责任护士介绍病人的病情及护理情况。查房护士:患者基本资料：冯**,女，29岁，住院号：408813,

2、体重：卧床。入院方式：2014年08月05日入血液病科。入院诊断：1、肺部感染2、急性扁桃体炎3、骨髓增生异常综合征。主诉及症状：咳嗽、发热。体格检查：入院吋T：39°C,R：22次/分，P：110次/分，BP：99/56mmHgo重度贫血貌。左锁骨上窝淋巴结可扪及肿大，余浅淋巴结未及明显肿大。双侧扁桃体II°肿大，未见脓点，胸骨压痛明显。双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸弱，左上肺可闻及细湿性啰音。异常检查结果：血小板计数:15（10A9/L）,查胸部CT提示少■中量心包积液。量表评估（最近一次）：跌倒风险评分：7分，压疮风险评分：14分

3、，ADL评分60分。治疗经过：入院后予完善相关检查，予低流量吸氧，同时嘱患者卧床休息，避免剧烈运动，密切观察病情变化，美洛西林舒巴坦抗感染；乌苯美司胶囊增强免疫，磷酸肌酸营养心肌，输红细胞和血小板等对症支持治疗；予美林口服退热对症处理后体温下降8-6B患者诉气促、心悸，心率120次/分，呼吸30次/分，予告病重，持续心电监护及血氧饱和度监测，心率120-130次/分，指尖血氧饱和度98-100%。8-11日患者气促明显，心率120次份，呼吸40次/分，遵医嘱了“双肺肺炎、心功能衰竭”转入ICU3区治疗。8-13FI复查血小板计数:7

4、（10A9/L）,8-14日复查胸部CT提示中量心包积液。8-14日患者由ICU3区转冋我科，转入诊断：1、急性左心衰2、心包积液3、骨髄增生异常综合征4、双肺肺炎。T：37.6°C,R：22次/分，P：125次/分，BP：112/68mmHg。重度贫血貌，皮肤苍白，卧床休息无气促、心悸，体力状况较差，偶有干咳，右上腹胀痛不适，带入尿管固定通畅，尿色清，08-1603：44患者夜间诉气促、心悸，不能入睡，04：40患者再次诉气促、心悸，心电监护示：血压116/70mmHg,呼吸41次/分，心律130次/分，指尖脉氧提示90%。考虑因

5、大量心包积液致心衰发作，予西地兰强心治疗。持续观察病情变化。04：56转ICU3区抢救后自动出院。骨髓增生异常综合征是造血干细胞增殖分化异常所致的造血功能障碍。主要表现：全血细胞减少，骨髓细胞增生，成熟和幼稚细胞有形态异常即病态造血。病因分类：原发性和继发性（继发于长期化疗、放疗后，或继发于肿瘤、自身免疫病等）。临床表现：贫血、出血、感染、体征部分患者肝、脾、淋巴结可有轻度肿大，可同时出现或单独出现，因程度不显著而被易忽略。少数患者可有胸骨压痛、肋骨或四肢关节痛。根据病人目前病情及治疗方案，请大家提出相应的护理问题及措施：黄和护士：

6、P1:体温过高与贫血、肺部感染有关II：1、卧床休息。2、监测体温，直到体温恢复正常后三天后。3、给予物理降温或遵医嘱给予抗炎对症治疗，30分蚀后测体温，并记录。4、保持室内温湿度适宜，空气新鲜，紫外线消毒，定时开窗通风，注意保暖。5、加强监测，了解血常规、血清电解质等变化。在病人大量出汗时，密切观察有无脱水现象。6、饮食给予高维生素、高热量、营养丰富易消化的软食。嘱多饮水。7、指导患者加强口腔护理，尤其是进食前后漱口。8、注意皮肤清洁卫生。穿棉质内衣、保持干燥。O1：患者用药后体温能下降。苏**护师：P2：有潜在出血的危险与血小板

7、低有关12:1、及时心理安慰，以解除患者的恐惧心理。2、严密观察有无其他部位出血。3、嘱多饮水，以保持鼻腔湿润。勿用力挖鼻孔。4、绝对卧床休息。5、要注意避免进食过热、坚硬和对胃肠道有机械性刺激的食物，如带刺的鱼、带骨头的肉等，以免刺伤口腔粘膜和牙龈，引起或加重出血。02未见其他部位出血。李**主管护师：P3：活动无耐力与贫血致组织缺氧有关13：1、需卧床休息，待病情好转后逐渐增加活动量。2、鼓励进行适度床上活动，但应注意安全，同时避免剧烈活动。3、尽量减少活动，遵医嘱吸氧，输注红细胞。4、引导早睡早起，规律作息。5、口用品放置在容

8、易取放的位置。03:患者能耐受贫血所导致的乏力。王**护士：P4：低效型呼吸形态改变于肺部感染、心包积液有关14：1、严密监测病人生命体征，尤其是呼吸的频率，节律、深度情况。2、遵医嘱给予氧气吸入。3、给病人提供有利于呼吸的体位，如端