麻醉科高质量安全系统管理系统与持续改进评价与衡量实用实用标准

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1、实用标准文案麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准麻醉科,质量,评价,改进,管理项目分值基本要求缺陷内容扣分得分依法执业规范行医201、专业技术人员具备相应岗位的任职资格,不得超范围执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动；国外医务人员短期行医需经地市级卫生行政部门审批；区内、外异地行医的医务人员要办理有关执业变更。①发现1位人员不具备执业资格扣5分②超过本注册范围执业，每人扣3分③区内、外异地行医的医务人员未办理有关执业变更的扣3分（会诊除外）精彩文档实用标准文案102、医务人员对《执业医师法》等相关法律法

2、规知晓①抽查5位医务人员了解其对《执业医师法》等相关法律法规知晓情况,1人答不对扣2分103、积极引进新技术新业务，建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”。有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有临床工作统计资料。①缺“新技术新业务准入管理制度”扣5分②缺“新开展有创操作报批制度”扣5分③未开展新技术新业务工作培训扣2分④无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程扣2分⑤缺乏代表科室技术水平的能力的项目扣2分⑤无科室工作统计资料扣2分质量管理与核204、建立

3、科室质量考核评价标准和评价方法。科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，制定科室质量控制标准，每月要对本科医疗管理工作质量进行检查并在科内讲评分析评价,全员参与质量与持续改进的全过程，体现全面质量管理与持续改进。①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性扣2分②缺科室质量管理小组及制度扣4分③缺科室质量控制标准扣4分④缺定期进行质量评价的记录扣1分/次⑤科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复

4、出现无改进扣2分⑥未建立工作考核标准和评价方法各扣4分⑦未落实质控计划和措施扣3分⑧科室对医疗质量情况进行讲评分析每少1次扣2分⑨各级医师对质量管理内容不了解扣1分/人精彩文档实用标准文案心制度质量精彩文档实用标准文案管理与核心制度105、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价。①缺麻醉师资质管理评价制度扣5分②未建立麻醉医师资质管理评价组织扣5分③缺麻醉医师资质管理评价记录扣5分156、依据相关的法律法规，结合医院的实际情况，制定麻醉科的规章制度，诊疗常规和

5、操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作①缺诊疗常规和操作规范扣5分②未落实诊疗常规和操作规范扣5分③缺诊疗常规和操作规范培训情况记录扣5分107、有合理使用麻醉药品的规范，有督查记录及处理措施①缺合理使用麻醉药品的规范扣5分②无合理使用药品的督查记录及处理措施扣5分208、有完备的麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录。麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。有健全的管理制度。①缺麻醉设备操作规程扣5分②员工不能熟练操作麻醉设备，抽考人次不合

6、格扣1分③缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录扣5分手术药品和器材储备不足扣5分无可行的管理制度、疾病护理常规及技术操作规程、无各种监护技术标准操作规程缺一种扣2分；抢救药品及器材完好率＜100%扣2分。询问护士5人，了解科室疾病护理常规或操作规程的知晓情况，1人不知晓扣2分。209、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师权限。患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成①缺麻醉方案确定过程

7、或实施流程扣5分②缺麻醉工程师分级管理制度扣5分③未落实麻醉方案确定过程或实施流程扣5分④未落实麻醉医师分级管理制度扣5分⑤改变麻醉方案未按规定进行扣5分1011、重要制度健全：具有会诊制度：病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实①重要制度不健全，每缺一项扣10分②工作中有违规表现，发现一人次扣2分③工作人员对科室重要制度内容不解扣2分/人2012①未进行术前麻醉查房扣5分②未签订手术麻醉同意书扣5分③未选择适宜的麻醉方法和麻醉方案扣5分④麻醉方案未经主治工程师及以上人员签字确认扣

8、5分⑤缺术前麻醉访视记录扣5分⑥未执行术前查对制度扣5分、术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，对麻醉方式应进行认真讨论并做好记录。决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师及以上人员签字确认。确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法。与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出术前用药，并准备