改良心包穿刺引流治疗心脏术后心包积液论文

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1、改良心包穿刺引流治疗心脏术后心包积液论文谢晓勇，张赋，江毅，方恒晓，陈盛奎【摘要】目的探讨改良心包穿刺引流术治疗心脏术后心包积液的安全性及效果。方法采用一次性中心静脉穿刺管、心尖部径路对36例心脏术后心包积液行心包穿刺引流术，分别比较引流前、后患者呼吸、心率、动脉收缩压和平均动脉压的变化，拔管后1个月复查心脏超声。结果35例患者经心包穿刺置管引流后，呼吸困难明显好转或消失.freell，导管留置时间为(5.32±3.67)天。1.2方法1.2.1确定穿刺途径患者取坐位，面对医师，若患者难以坚持，可采取半卧位。经胸部二维超声检查，观察心包积液范围、宽度

2、、是否包裹、内有否分隔、心包是否增厚等。重点检查心尖部心包积液，选择心包积液较宽无回声区域，前方无肺遮挡的部位，进针路线避开胸膜腔，并做好穿刺标记。1.2.2术前准备常规心电图监护，准备一次性中心静脉穿刺包、2%利多卡因局麻药物和消毒灭菌物品等。极度衰弱患者禁忌穿刺，心功能较差者应做好急救准备。1.2.3穿刺与置管取超声选定的体位及穿刺点，常规消毒、铺巾，2%利多卡因在选定的穿刺点做局部麻醉，直到能抽出积液，并大约估测进针长度。换用穿刺针(根据实际情况选用不同长度、直径、型号)，从局麻处进针，一边进针一边回抽，到能抽出积液，停止进针，置入导丝，拔出穿

3、刺针，扩大穿刺点，再固定导丝，置入导管，将导管侧孔全部置入心包内，撤出导丝，使用20ml大空针抽取心包积液，证实置管成功，将导管与引流袋连接。确认引流效果后，穿刺处局部碘酒消毒，敷以消毒敷料胶布固定导管，引流袋固定于床旁，记录引流量和术后心率、动脉收缩压和平均动脉压等。术中若患者感到不适、心跳加快、头晕、气短、心律失常等应立即停止操作，做好急救准备。1.2.4撤管及复查每天引流量少于50ml，复查心脏超声无明显心包积液，可拔除引流管；拔管后1个月再次复查心脏超声，无明显心包积液，为临床痊愈。1.3统计学处理数据经PEMS3.1统计软件包按计量资料采用

4、t检验分析。2结果2.1临床效果本组36例采用改良心包穿刺法穿刺40例次均一次穿刺成功。33例穿刺一次、留置引流，痊愈。2例经穿刺两次、留置引流，痊愈。1例经3次穿刺仍然出现大量积液，行部分心包切除后痊愈。2.2心包穿刺引流前后血压和心率变化随着心包积液量的逐渐减少，呼吸困难等症状逐渐缓解或消失，心率减慢，动脉收缩压和平均动脉压升高，见表1。表136例患者心包穿刺前后心率、血压变化（略）2.3并发症全部病例无一例出现心脏损伤、冠状动脉损伤、急性肺水肿、穿刺局部感染、出血和气胸等严重并发症。3讨论心脏手术后心包积液是心脏手术常见并发症，其发生与术后抗凝

5、治疗、心包切开综合征和心包引流不畅等因素有关［1,2］，少量积液可自行吸收，中等量以上的心包积液，对病人术后恢复有较大的影响，对心脏产生不同程度的填塞，影响术后心功能的恢复。心脏手术后发生的心包积液中，延迟性心包填塞占一定比例，为心脏手术后危重并发症之一，是手术1周后心包腔积血、积液造成的心脏压塞，症状表现不典型，往往被误诊为慢性充血性心力衰竭或低心排出量综合征，延误治疗，一旦病情发展，十分危急。因此，对于心脏手术患者1周后出现渐进性心力衰竭和低心排出量综合征，加上有抗凝治疗史，特别是低心排出量综合征和心力衰竭治疗效果差，应高度怀疑［3］。对于心脏术

6、后心包积液，我们认为应积极处理，中等量以上应予以心包穿刺，改善心功能，同时预防出现远期心包缩窄，影响心功能；而对于延迟性心包填塞，应及早发现，予以心包穿刺，对于心包积液反复发生者，应行部分心包切除，同时将心包积液引流至胸腔内。心包穿刺术是将穿刺针和(或)留置导管置入心包腔，抽吸心包积液用于诊断和治疗的方法，是治疗心脏术后心包积液的主要方法。经典的穿刺径路为剑突下，其穿刺部位为心包裸区，其优点是不会损伤肺和肋间动脉，避免由此导致的气胸和出血；其缺点为操作较复杂，易损伤冠状动脉和心房等薄弱结构。心尖部作为另外一个心包穿刺径路，我们体会有以下优点：①深度浅

7、，操作简单，在一般成年病人，此处皮肤至心包腔的距离不超过常规肌肉注射针头的长度；②心包腔内粘连轻，穿刺的成功率高；③心尖部无冠状动脉大分支，穿刺针不易损伤冠状动脉和心房等薄弱结构；④当壁层心包明显扩大时，心尖的肺叶被压向后方，心包壁层紧帖胸壁内侧，损伤肺叶概率也较低。其缺点仍是可能损伤肺叶，因此，穿刺前心脏超声定位时，应注意穿刺方向及深度。同时我们采用的一次性使用中心静脉导管的“套管针—导丝—导管”的方法，将深静脉导管置于心包腔内。此法安全性高，罕有损伤心脏者，且引流管直径大，还可以适当保留，延长引流时间。但对于心包积液量较少者，可采用超声引导下穿刺

8、，可增加操作的安全性［4］。尽管心包积液的发生原因不同，其结果都为积液、积血填塞，因此，本改良心包穿刺法对各