重度开放性胫腓骨骨折并骨筋膜室综合征的治疗论文

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1、重度开放性胫腓骨骨折并骨筋膜室综合征的治疗论文唐学锋杨忠奎庄文杰我院自2003年7月～2009年7月共收治重度开放性胫腓骨骨折并早期骨筋膜室综合征65例，此类患者治疗较棘手，若处理不当后果严重。笔者以简便的外固定支架治疗骨折，早期预防性筋膜切开减压，均收到较满意疗效。1临床资料1.1一般资料本组65例，男55例，女10例，年龄21～45岁.freelm钻头经配套模具于骨折近、远段平等钻4个孔，再穿入直径5mm螺纹钉，装架固定。然后将小腿胫前外侧筋膜切开，切开长度最长20cm，最短12cm，平均15c

2、m。肢体高度肿胀者，需补作内后侧切口，长约5cm，原始创口一期闭合或用皮瓣、肌瓣覆盖，无法闭合者，待二期延期闭合亦可，深筋膜切开口，用庆大霉素溶液纱布湿敷，加强换药，利用外固定支架使其肢体悬吊，创面悬空，利于肢体肿胀消退及病情观察5～10天，等待肢体肿胀消退后，游离皮下，闭合深筋膜切口。1.3结果本组均获随访，随访时间7个月～5年3个月，平均1年9个月。本组创面一期闭合者，发生浅表感染5例，深部感染1例，骨髓炎1例，钉孔感染4例。无1例发生缺血性挛缩及肢体致残。62例半年内骨性愈合，3例延迟愈合，平

3、均愈合时间8.5个月。按张应鹏等（小腿功能评定标准）优45例，良8例，差12例，优良率81.5%。2讨论2.1小腿创伤后因出血、水肿等原因造成肢体严重肿胀，如开放或闭合性骨折、软组织挤压伤、挫伤等，均可使肌筋膜鞘内张力增大，使筋膜包裹的肌肉受压产生水肿和静脉回流障碍，并可进行性加重，如不及时正确的行深筋膜切开减压，可引起动脉受压后肌肉广泛坏死，造成肢体残废、功能受损。甚至发生挤压综合征而致急性肾衰，危及病人生命。1958年ELLIS总结了336例胫骨骨折病例，7例（2%）并发缺血性挛缩，故应引起高度

4、重视。本组65例，均行早期筋膜切开减压，并配合简便的外固定骨折，获得满意的疗效。2.2早期诊断，早期切开筋膜切开这一方法是根据蛇咬伤时，可发生间歇征候群而提出的，但切开的时机提法各异。Frcick主张，间歇内压55mmHg以上切开，而Gafin经过测定认为：超过30mmHg为切开减压的指征。另如生理盐水注入法、神经传导速度测定法、患肢缚线法等，这些观察方法指标不统一，且观察时间长，甚至延误病情。而广州军区总医院郭全生提出的观察方法可作为早期诊断、早期切开减压的指征，简单且实用。（1）对有引起筋膜间隙

5、内压力增高的因素（如骨折、软组织挤压伤、撞击、压砸碾搓伤）存在之病例。（2）病人辗转不安、患肢剧烈疼痛，且疼痛程度与伤情不符合者。（3）肌肉被动牵拉（被动屈伸足、趾）出现明显疼痛者。（4）足背动脉搏动进行性减弱者。（5）患肢肿胀进行性加重者。根据上述5条切开减压的指征，本组65例，其中63例均在外支架固定可靠后，即行筋膜切开减压，仅有2例是外固定支架术后3h筋膜切开减压。笔者体会到，筋膜的早期切开不但预防肌筋膜室综合征的发生，而且有利于原始创口的闭合，消除骨折端外露，同时有利于不健康组织及感染源的引

6、流。同时，筋膜切开延迟闭合并不影响疗效。2.3深筋膜切开要彻底所谓彻底就是切口要够长，减张要充分，深筋膜一定要切开，必要时可横向切开。本组65例，深筋膜切开长度最长20cm，最短12cm，平均15cm，其中4例两处切开。复习解剖：小腿有4个筋膜间隙。（1）胫前筋膜间隙。内有胫骨前肌、趾长及足长伸肌，由胫前动脉和腓深神经分布。（2）外侧筋膜间隙，内有腓骨长、短肌、腓动脉和腓浅神经。（3）后浅筋膜间隙。内有腓肠肌、比目鱼肌和跖肌。（4）后深筋膜间隙，有趾长屈肌、胫骨后肌和足拇长屈肌。由胫后动、静脉和胫神

7、经分布。在深浅两层肌之间，有一层厚筋膜，只作后浅筋膜切开，未将后深、浅筋膜间隙之间的深筋膜切开时，深后间隙的血管神经仍受压。小腿的骨筋膜室综合征将不能缓解。所以有人主张，小腿的切开减压必要时可切除一段腓骨，就能达到4个间隙都减张的目的。笔者认为，只要能早期诊断，充分减压，以不切除腓骨为最好。2.4外固定支架开放性骨折愈严重，软组织条件愈差，愈能显示骨外固定支架简便、创伤小、固定可靠的优越性1。充分利用其简便，在X光机透视下，随时调整骨折的复位情况，减少了术后石膏外固定的并发症，可随需要悬吊和架空患肢

8、，有利于患肢静脉回流和肿胀的消退，有利于患肢的观察及早期处置，特别是筋膜切开减压的病例，每天均需换药，使其换药操作极为方便。同时，符合骨折动静结合的治疗原则，促使肢体肿胀尽快消退，早期闭合肌筋膜且开口。骨折中、后期可放松外固定支架的旋钮，拆除延长压缩杆，据需要对骨折端施加压力、牵引力和中和力，有利于骨折愈合。