肝门部胆管癌的诊治进展论文

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1、肝门部胆管癌的诊治进展论文马腾飞，孟镔，卢海，朱飚，罗旭，陈志祥【关键词】胆管癌；肝门部；诊断；治疗肝门部胆管癌（hilarcholangiocarcinoma，HCC）是指原发于胆囊管开口以上的肝总管至左、右肝管部位的粘膜上皮癌。目前国内外对肝门部胆管癌病人仍然广泛采用BismuthCorlette分型，但还是缺乏统一的分类标准。肿瘤的分期作为判断肝门部胆管癌术后存活率的主要参考标准为人们广泛接受.freeluthCorlette分型法［1］：胆管癌局限于肝总管，左右肝管汇合部尚通畅的为Ⅰ型；胆管癌侵及汇合部并累及左右肝管开口时为Ⅱ型；胆管癌已侵入肝内一、二级胆管为Ⅲ型，其中Ⅲa型

2、为胆管癌侵及右肝管，Ⅲb型为胆管癌侵及左肝管；Ⅳ型是左右一级胆管均被侵犯。这一分型很好地反映癌肿的解剖部位，为临床选择手术方式提供重要依据。国内学者发现一种来源肝内胆管的肝门部胆管癌，无法用BismuthCorlette分型法概括，因此他们在BismuthCorlette分Ⅳ型基础上，将源于肝内胆管的肝门部胆管癌定为Ⅴ型，即肿瘤自右肝管向肝外浸润生长者为Ⅴa型，源于左肝管的为Ⅴb型，其中以Ⅴb型较常见［2］。此外，根据肿瘤的大体形态可将肝门部胆管癌分为乳头型、结节型、硬化型和浸润型等4型。国内目前还没有统一的胆管癌分期标准，根据临床常见的侵犯程度可分为五期。Ⅰ期：肿瘤仅局限于胆管壁内

3、。Ⅱ期：肿瘤已浸润胆管壁。Ⅲ期：肿瘤已侵入胆管壁，并在局部淋巴结转移。Ⅳ期：肿瘤已浸润肝动脉或门静脉。Ⅴ期：肿瘤在肝脏或远处转移。2临床表现肝门部胆管癌典型的临床表现为：进行性加重的无痛性黄疸，肝脏肿大，胆囊不肿大或萎陷，肝门部肿块。黄疸一般进展很快、很深，而不波动。病程较长的病人可有胆汁性肝硬化及门静脉高压的临床表现，以及持续的胸背部疼痛、恶心、呕吐、腹水等症状和体征。3影像学检查影像学检查可为肝门部胆管癌的明确诊断、确定病变部位、了解病变的浸润范围及拟定治疗方案提供可靠的依据。主要有以下几种检查。B型超声扫描以无创伤、可重复、简单、经济而成为梗阻性黄疸的首选检查方法。其优点是：①可显

4、示肝内胆管扩张，肝外胆管和胆囊空虚；②扩张胆管远侧的管腔突然截断闭塞，并可发现中等或低回声的团块影；③可以明确肿瘤的部位及浸润范围；肿瘤与肝动脉和门静脉的关系，以及门静脉有无癌栓；④同时还可了解肝内有无转移及肝外淋巴结的转移情况。B超的不足之处是可受肥胖、肋弓遮盖、肠道气体以及操作者本身等因素影响。CT扫描的图像比较清晰，不受肥胖、肠道气体和操作者的主观因素影响。CT能客观地显示肿瘤的部位和大小，肿瘤与周围组织的关系；显示肝叶的形态改变（肥大或萎缩），肿瘤与尾叶的关系；扩张的左、右肝管间连续性中断，能提供准确的梗阻水平及肝内胆管扩张征象。增强扫描可使组织结构更为清晰。螺旋CT可以获得人体

5、解剖结构无间断的图像信息，将这种特殊的图像采集方法和静脉注射造影剂相结合，用多种图像处理方法显示血管影像。因此螺旋CT可以代替血管造影显示门静脉系统结构，了解门静脉系统的受累情况。磁共振胆管成像（MRCP）与超声及CT比较有明显的优势［3］。①具有非侵入性、无创性、无放射性、无需对比、病人易接受；②可以清楚的显示整个胆管的情况，对临床分期和术前评估更准确；③安全，无并发症；④不能行经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查或ERCP检查失败者可行MRCP检查；⑤可以指导经皮经肝穿刺胆道引流（PTCD）和胆管内支架放置的位置。肝门部胆管癌MRCP主要表现为肝总管、左右肝管起始部胆管壁不规则增厚、

6、狭窄、中断或腔内充盈缺损；肝门软组织肿块，向腔内或腔外生长，边界欠清晰，T1加权呈相对低信号，T2加权呈相对高信号；肿瘤上方肝管呈软藤状扩张，肿瘤下方胆总管正常，并可显示胆囊管和胰管情况。如有肝门部淋巴结转移，CT和MRI表现为肝门部肿块，而MRCP表现为左右肝管受压变窄或被破坏。如有肝内转移可见散在低信号影。经皮经肝穿刺胆道造影（PTC）能详尽显示肝内胆管形态，直接显示并明确肿瘤的部位，肿瘤累及肝管的范围，肿瘤与肝管汇合部的关系。但它是一种侵袭性检查，有引起出血、胆漏、胆道感染和气胸的可能，其并发症发生率为1%～7%。同时PTC只能显示梗阻上方扩张的胆道，对Ⅳ型肝门部胆管癌必须分别行左

7、右叶穿刺造影，方能全面显示扩张的胆管及梗阻部位，而且这更加大了并发症的风险，并且放置PTCD减少黄疸也是有争议的措施，还有经此管引起癌转移的风险［45］。经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）能显示肿瘤的下界及梗阻以下的胆道情况，如同时行PTC和ERCP，则可以相互补充，完整地显示肿瘤上下缘，对判断肿瘤大小、范围和决定手术方案具有重要意义。有B超、CT、MRI和MRCP都不能比拟的准确和清晰显像，是可靠实用的检查方法。ERCP最致命的并