护理文书书写规范及常见的问题

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1、护理文书书写规范及常见的问题护理文书规范书写的依据《医疗事故处理条例》第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。涉及到护理文书书写有关的条例还有《医疗事故处理条例》的八、九、二十八条等。《病历书写基本规范》：涉及护理文件的基本要求1-10条，门急诊病历有12、15条，住院病历16、23、29、31等条，都是护理文件书写的指南。《卫生厅关于修改医

2、疗机构护理文书书写要求的通知》新疆省护理管理系列丛书《护理文书书写指南》为依据。护理文书书写的基本要求一、概念是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前的资料。是护理人员对其护理的对象所进行了一系列临床观察、护理活动的真实记录，是护理人员在整个护理活动中形成的文字、符号、图表等资料。二.护理文书的作用信息沟通的作用质量控制的依据效果评价的依据科研教学的依据法律依据：是护患双方举证的依据、是提供举证责任倒置的依据。各种保险理赔的依据三.书写的基本要求1.五大原则：客观、真实、准确、及时、完整。客观

3、—护士对客观和主观的判断和把握。是病人所患疾病实实在在的不以人的意志为转移的一切现象，是在病人身上所反映出来的内容。真实—记录客观事实。是护理人员将收集病人资料通过分析判断用医学术语进行描述，是将观察及整个护理行为进行客观的记录。准确—观察和描述准确、时间准确。指记录的内容必须在时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其对病人的主诉和行为应进行详细、真实描述。记录时间准确是指实际给药、治疗、护理的时间。及时—记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性，完整—眉栏、页码、各种表格、各种记录、

4、处理过程要完整记录，体现连续性。2.使用国家统一的计量单位，使用24小时时间制。3.文字工整、字迹清晰、语句通顺、表达准确、正确使用医学术语、不得用省略语及习惯用语、标点正确、眉栏项目齐全，内容应当尊重客观事实。4.书写过程发现错误，应当用双线画在错字上后继续书写。一页不得多于三处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字样。5.实习护生和新毕业的见习护士书写的记录由带教注册护士复签名；进修护生书写护理记录应由指导老师审阅、修改并复签名。不得以盖章代签名。民族护士可不签父姓。6.因抢救危重患者，未及

5、时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救的时间和补记的时间。7.上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，修改人员用蓝黑笔修改，注明修改的日期，签全名，并保持原纪录清楚、可辨，关键词不得修改。如：引流液200ml不能修改为40ml四.护理文书的内容包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术记录单、专科记录单（一）体温单：表格式体温单内容：患者姓名、科室、床号、住院病历号(或病案号)、入院日期、出院日期、手术后天数、分娩天数、死亡时间、转科时间、体温、脉膊、呼吸、血压、大便次数、体重、

6、出入液量、过敏药物等。四.护理文书的内容体温单要求：1.眉栏各项均用蓝黑笔填写。2.病人姓名填全名（和身份证一样）特别是少数民族病人。3.入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标记应用蓝黑笔记录在体温单40～42℃之间，纵向顶格填写，时间用汉字书写，使用24h时间制，一字一格填写，除手术不写时间，其余均写时间，具体到分。四.护理文书的内容体温单要求：4.手术（或分娩）当日填写“0”次日，以术后（分娩）第一天依次填写到14天为止，如在14天内行第二次手术，将第二次手术作为分母，手术日作为分子。如0/2

7、、1/2依次填写到14/2。体温单的绘制1、物理降温30分钟后测得的体温，以红圈表示，以红虚线与降温前的体温相连；异常高温或是与病情不相符时，应重复测试，无误者在原来的体温符号上用蓝笔写“v”字。2、体温低于35°时，在紧靠35°横线下纵向填写“不升”，如患者拒测或因特殊原因（请假回家、擅自离院、外出检查等）离院时，应在相应的日期、时间栏的35℃以下纵向填写“请假”、“拒测”，前后两次体温断开不予相连，检查病人返病房后测量体温，应在体温单相应的时间栏内绘制。体温单的绘制3、新入院病人体温（腋温）每日测

8、量四次，连续测三天。如体温在38.5°以上每四小时测量一次，体温正常三天后，改为一天一次，手术病人手术当日晨测体温一次，术后三天每日四次，正常后改为一日一次。危重病人不得少于四次。4、有短处脉时、心率用红“0”表示，两次心率之间用红线相连，心率与脉搏之间用红直线相连。体温单的绘制5.呼吸栏：用数字表示填在呼吸格内，相邻的2次呼吸应先上后下错开记录。使用呼吸机时应在35°横线以下纵向填写“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”不填写呼吸次数。6.血压：新入院病人（7岁