手术高风险区颅内病变的伽玛刀治疗

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　　手术高风险区颅内病变的伽玛刀治疗【摘要】目的位于脑干、松果体和丘脑区的颅内病变位置深在，又属于脑重要功能区，手术风险高，全切除难度大，且多为恶性，治疗较为棘手。本文结合临床病例，探讨应用OUR-XGD旋转式伽玛刀治疗手术高风险区颅内病变的疗效。方法回顾性分析我院近5年来79例经MRI影像证实的手术高风险区颅内病变的伽玛刀治疗临床资料。结果松果体区组(15例)：局部控制率84．0％，改善13．5％，无效2．5％。脑干组(50例)：局部控制率84．0％，恶化率6％，死亡率10％。丘脑区组(14例)：局部控制率71．43％，改善14．28％，无效7．14％，加重7．14％。结论OUR-XGD旋转式伽玛刀是治疗手术高风险区颅内病变又一种有效的治疗方法，其方法安全、微创、可极大的保留脑功能，对恶性病变可控制病灶、延长生命、提高生存质量。　　【关键词】脑干区；松果体区；丘脑区；肿瘤；伽玛刀 　　随着医学影像技术、诊断的发展，手术高风险区(脑干区、松果体区、丘脑区)病变在临床上并不少见，以胶质瘤发病为首，其次为生殖细胞瘤、转移瘤、海绵状血管瘤、AVM等。传统的治疗方法多采用显微外科手术治疗，对于恶性病变术后辅以普放、化疗等措施，以达到延长生命的目的。由于显微外科术后病灶残留、并发症多、创伤大，又不能在短期内重复性治疗，因此影响了治疗效果。伽玛刀临床应用以来可以弥补显微外科手术的不足，减少常规放射治疗副反应。我中心应用OUR-XGD伽玛刀治疗79例病例，现结合文献报告如下。　　1临床资料　　1．1一般资料本组病例79例，男56例，女23例。年龄最小8岁(生殖细胞瘤)，最大70岁(脑膜瘤)，平均30.33岁。病程1～23个月。分为丘脑区治疗组14例(男5例，女9例)，脑干区治疗组50例(男39例，女11例)，松果体区治疗组15例(男12例，女3例)。　　1．2病变类型(依据CT、MRI、DSA确立）本组79例中，胶质瘤32例(40.51%)，生殖细胞瘤21例(26．58％)，脑膜瘤3例，转移瘤10例，脂肪瘤2例，海绵状血管瘤3例，动静脉畸形8例。病变直径5～57mm，平均27．6mm。　　1．3治疗方法应用OUR-XGD旋转式伽玛刀、r-TPS软件。MRI 1．5T磁共振扫描定位，层距2～3mm，影像资料输入计算机工作站进行规划。治疗剂量根据病灶大小、范围及周围结构制定照射剂量和照射野。手术高风险区(脑干区、松果体区、丘脑区)为重要功能区，因此中心剂量一般控制在36～24Gy，周边剂量控制在18～12Gy，覆盖靶区等剂量曲线为40％～50％，等中心照射点2～10个(平均4．8个)。　　1．4治疗结果本组79例经6～32个月MRI影像复查，其中肿瘤局部控制率占72．15％，无变化占15．19％，加重占6．33％，死亡占6．33％，见表1。其中，松果体区组(15例)：局部控制率84．0％，改善13．5％，无效2．5％。脑干组(50例)：局部控制率84．0％，恶化率6％，死亡率10％。丘脑区组(14例)：局部控制率71．43％，改善14．28％，无效7．14％，加重7．14％。　　表1手术高风险区颅内病变伽玛刀治疗结果（略）　　2讨论　　随着医学放射影像技术的不断进展，手术高风险区(丘脑区、脑干区、松果体区)病变在颅内并不少见，而且大多数为胶质瘤［1,2］，本组占40．51％。这些区病变多位于脑的深部，都是生命中枢所在地，内有许多重要的神经核及传导束，结构功能十分复杂［3］。如果行手术治疗，危险性比较大，因手术中，易损伤正常脑组织、神经核、传导束和重要的引流静脉，所以以往并发症多，肿瘤残留和复发率高，曾一度被视为手术禁区［ 4］。虽然近几年来显微外科手术、血管内介入治疗与锁孔手术等有了很大的发展，死亡率、致残率有了明显的下降，但仍然有5%～10％的死亡率［5］。因此，提高该区肿瘤的治疗效果，减少死亡率、致残率一直是神经外科医师需要研究的主要课题。目前开展的治疗种类包括该区的病变的活检、恶性、良性肿瘤的切除、间质内放疗、后装置放疗及血肿排空术等。对于手术残留肿瘤和恶性肿瘤患者，以及手术无法治疗的血管性病变，以往也有选择性的进行放射治疗，但由于放射治疗时间比较长，对病变周围正常的组织损害较大，且并发症高，影响了治疗质量和生存质量。OUR-XGD伽玛刀在治疗该区病变的手术，则具有一定的优势，优势在于手术微创，对脑重要功能区干扰小，又不受年龄、重要脏器疾病和体质限制，是一种有效的治疗方法。　　从以往临床治疗结果中看出，对于＞30．0mm的手术高风险区病变，特别是胶质瘤，应该首选手术治疗，其残余部分行γ-刀补充治疗为宜。因为，此类患者往往有明显的颅高压症状，采用显微外科手术治疗即切除了病灶、解除了颅高压，又可以明确病理诊断，为下一步治疗奠定了基础。但对于个别不能接受开颅手术治疗的患者，必须首先行侧脑室-腹腔分流术，以缓解颅内高压症状后，方可实施γ-刀治疗。30．0mm以下的病灶，无颅高压症状者，笔者认为可优选γ -刀治疗。治疗中可根据肿瘤的大小、性质和范围制定治疗剂量、治疗时限，达到控制肿瘤生长、延长生命、提高生存质量的目的。而开颅手术肿瘤的切除大多仅限于次全或大部切除，完全切除者甚少，因此，术后常常在短期内复发。本组颅手术组中有2例术后3～3.5周再复诊时，肿瘤又明显增大，对于此类患者又不宜在短期内再次遭受手术的创伤。而γ-刀的治疗，由于是采用高分辨的MRI作定位，病灶的形态勾划直观，剂量准确，对于治疗以外的组织不造成损害，因此可以在短期内进行分次或分割治疗的一种安全可靠的治疗手段。对于复发的病例可行再次治疗，仍然可以达到良好的疗效，保证生存质量。对于手术高风险区恶性病变者，特别是恶性胶质瘤患者，在进行γ-刀治疗后3～6个月左右需常规行MRI定期复查，发现肿瘤复发再次给予相应治疗为妥。(责任编辑：)　　临床治疗中，我们常见到有些患者在γ -刀治疗区肿瘤未见复发迹象，而在病灶治疗区以外有肿瘤生长，这是因胶质瘤系浸润性生长，往往在影像上很难确定病灶边界，因此在治疗后的一段时间里会出现上述结果。我们以往对于非重要功能区恶性病灶采用病灶外2～3mm列为治疗区，以设想尽量包绕浸润区肿瘤，以达到较好的治疗效果或降低肿瘤复发的几率。但对于重要功能区病灶尚未实施此种治疗，是否能采用仍有待于进一步探讨。伽玛刀是否作为胶质瘤的一种治疗手段仍有争议。但临床资料显示，适应证的患者，在延长生存期及保存生活质量方面，伽玛刀治疗均高于单纯手术及单纯放疗［6］。　　对于手术高风险区病变的照射剂量目前尚未见统一标准。从文献报道中显示，常规放射治疗剂量：胶质瘤中心剂量30～45Gy，脑AVM中心剂量为20～50Gy，脑膜瘤15～45Gy，脑转移瘤25～50Gy［2,7～10］。本组病例中心照射剂量为20～25Gy(平均23．5Gy)，周边剂量为12～18Gy(平均16．5Gy)，较文献照射剂量略低。这是因为该部位主要是各种感觉、运动、视觉等神经纤维通过的地方，照射剂量过大会造成局部脑损害而致相应脑功能障碍，照射剂量过小又不能有效的控制病变，因此该区恶性病变γ-刀治疗，应采取分次或分割治疗为宜。本组有9例胶质瘤就采用间隔分次治疗，取得了良好的临床治疗效果。　　水肿是伽玛刀治疗术后常见并发症，但伽玛刀可显著减少瘤周组织受损，照射范围等剂量曲线与水肿发生率呈负相关，因此我们在治疗前、中、后通常应用脱水剂、激素以预防和控制脑水肿发生及急性放射性反应。手术高风险区病变多数位于中线部位，因此随着病灶的增大，往往出现继发性梗阻性脑积水、颅内压增高的临床症状而影响伽玛刀治疗的顺利进行。为确保伽玛刀手术的顺利实施，对于此类患者，我们通常采用术前侧脑室-腹腔分流术，以缓解上述症状，为下一步伽玛刀的治疗奠定了基础。　　综上所述，对于手术高风险区病变的治疗中，γ -刀治疗优于手术治疗和放射治疗。这是因为手术高风险区病变，手术治疗的最大限度仅能做到次全切除术，而γ-刀治疗可根据肿瘤的大小、影像显示的病灶侵袭的范围进行合理治疗规划。而放射治疗方法，治疗时限长、放射反应重、病灶周围正常组织受到放射性损害，治疗后出现放射性组织坏死、软化等并发症，而且不能在短期内进行重复性治疗。因此，丘脑区病变的γ-刀治疗不失为一种可引用的治疗方法之一。本组病例确切的临床效果还需进一步研究、探讨和临床资料证实。　　【