辐射安全年度评估报告(最新模板)

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1、附件四川省核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（年度）单位名称：（盖章）编制时间：年月日—17—编制说明1．核技术利用单位应依法对本单位年度放射性同位素与射线装置的安全和防护状况开展全面自查评估，向辐射安全许可证发证机关上报年度评估报告，并对评估内容的真实性负责。2．年度评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。表格中应填写本单位涉及的内容，不涉及或不适合的用“/”划掉。填写内容较多的，可根据情况调整表格大小或另加附页。如果有需要说明的其它内容，可作为本报告的附件一并上报。3．年度评估报告中附件2“辐射安全与防护年度监

2、测报告”和附件3“个人剂量情况监测报告”须附由有资质单位出具的监测报告。4．年度评估报告封面应盖章，同时加盖骑缝章。—17—5．年度评估报告每年1月31日前报给发证机关,抄送辖区内县级或市（州）级环保部门。报送年度评估报告同时将《辐射安全许可证》副本交发证机构经办人加盖年审章。6．年度评估报告的电子档还应上传到“全国核技术利用辐射安全申报系统”(网址http://rr.mep.gov.cn/)。—17—1、基本信息单位名称单位地址法定代表人联系电话辐射安全管理负责人联系电话辐射安全管理部门辐射工作场所数量辐射工作人员总数持上岗证人数许可证编号许可证有

3、效期至许可种类和范围放射源数量销售数量Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类Ⅴ类使用数量Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类Ⅴ类放射性核素生产核素名称销售核素名称使用核素名称射线装置生产数量Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类销售数量Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类使用数量Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类放射性同位素和射线装置生产、销售、使用的总体情况:—17—2、辐射安全许可证符合性检查及变更情况自查内容是/否如果有，请说明单位名称、地址和法人代表是否有变动辐射安全许可证所规定的活动种类和范围是否有改变现有放射性同位素与射线装置与台帐明细是否一致是否有新建或改建的辐射工作场所，新增、退役放射性同位素和射线装置如果有，在附件4进行说明新购放射源、送贮废弃

4、放射源等是否均依法办理审批、备案手续有关信息是否在全国核技术利用辐射安全申报系统中及时更新3、本年度放射性同位素与射线装置使用台帐及变更情况3.1放射源使用台账及变更情况放射源使用台帐序号核素名称出厂日期出厂活度（贝可）放射源编码类别用途工作场所名称来源已有/闲置/本年度新增转让审批文号例1Co-602014.18.5E+13XXXXXXXI放疗放疗室已有—17—中核高通公司川环辐审[20XX]XX号例2Ir-1922016.68.5E+12XXXXXXXII工业探伤探伤室1中核高通公司本年度新增川环辐审[20XX]XX号例3Ir-1922015.1

5、08.0E+12XXXXXXXII工业探伤探伤室2中核高通公司闲置川环辐备[20XX]XX号放射源送贮台账序号核素名称出厂日期出厂活度（贝可）放射源编码送贮备案审批文号实施时间收贮单位例1Co-602009.68.5E+09XXXXXXXXX川环辐审[20XX]XX号2016.3省辐射环境管理监测中心站3.2非密封放射性物质使用台帐序号核素名称本年度实际使用总量(贝可)工作场所名称工作场所等级工作场所日等效最大操作量(贝可)工作场所年最大用量(贝可)用途来源转让审批备案文号例1I-1312.0E+09同位素室乙级1.8E+063.0E+09诊疗中核高

6、通川环辐审[20XX]XX号—17—3.3射线装置使用台帐及变更情况射线装置使用台帐序号装置名称规格型号类别电压Kv电流mA功率/能量用途工作场所来源已有/闲置/本年度新增例1医用直线加速器BJ-6BII//10MV放疗放疗室XXX公司已有例2X射线探伤机XXG-2505II2505/工业探伤1探伤室XXX公司闲置例3X射线探伤机XXG-3505II3505/工业探伤2探伤室XXX公司本年度新增射线装置报废/转让台账序号装置名称规格型号类别电压Kv电流mA功率/能量去向被转让单位许可证号报废去功能化情况例1X射线探伤机XXG-2505Ⅱ2505/XX

7、X废品回收公司报废后已去功能化例2医用X射线机HF-120Ⅲ1200.1/XXXX卫生院川辐环证[XXXXX]3.4放射性同位素生产台账—17—序号核素名称年生产活度（贝可）生产场所名称场所类别用途是否对外销售例1F-188.5E+13XXXX乙级PET-CT检查3.5放射性同位素销售台账序号核素名称含源设备名称出厂活度（贝可）放射源编码类别生产厂家销售对象名称销售数量销售对象辐射许可证号转让审批文号例1Kr-85测厚仪8.5E+06XXXXXXXⅤ中国原子能院XXX公司2川环辐证[XXXX]号川环辐审[20XX]XX号注：在附件5提供销售对象的辐射

8、安全许可证正本复印件。3.6射线装置生产台账序号装置名称规格型号类别电压/Kv电流/mA功率/能量年生产数量