糖-尿-病-社-区-管-理

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1、糖尿病社区管理潭城镇社区卫生服务中心林伟2016.04一、糖尿病定义二、糖尿病诊断和分型三、糖尿病流行病学四、糖尿病症状及慢性并发症五、糖尿病的社区管理内容一、糖尿病的定义二、糖尿病的诊断和分型糖尿病诊断标准（WHO1999）糖尿病的分型1型糖尿病A免疫介导性B特发性2型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病继发性糖尿病（胰腺手术等）三、糖尿病流行病学我国糖尿病的流行特点表型特点─肥胖程度低于西方：我国T2DM患者BMI平均25kg/m²，白种人超过30kg/m²─餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病中，单纯餐后血

2、糖升高占近50%四、糖尿病症状及慢性并发症五、糖尿病社区管理内容一、糖尿病病人的筛查二、糖尿病病人初诊、随访的管理三、糖尿病病人的教育四、糖尿病病人冶疗措施五、社区随访及双向转诊一、糖尿病病人的筛查对糖尿病高危人群进行筛查推荐采用OGTT（空腹血糖和糖负荷后2小时血糖）进行OGTT有困难的情况下可仅筛查空腹血糖□有漏诊的可能性高危人群的定义1、有糖调节受损史2、年龄≥45岁3、超重、肥胖（BMI≥24kg/m²，男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）4、2型糖尿病者的一级亲属5、高危种族6、有巨

3、大儿（出生体重≥4kg）生产史7、高血压（血压≥140/90mmHg）或正接受降压治疗8、血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl)或正接受调脂治疗9、心脑血管疾病患者10、有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者11、BMI≥28kg/m²的多卵巢综合症（PCOS）患者12、严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者13、静坐生活方式2型糖尿病的危险因素不可改变因素可改变因素年龄IGT或合并IFG（极高危）家族史或遗传倾向代谢性综合症或合

4、并IFG（高危人群）种群超重肥胖与体力活动减少妊娠糖尿病（GDM）史或巨大儿生产史饮食因素与抑郁多卵巢综合症（PCOS）可增加糖尿病发生风险的药物宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病的社会环境二、糖尿病病人初诊、随诊的管理初诊确定个体化治疗目标▪详细询问症状及病史▪确诊者做以下检查体检检查化验检查特殊检查身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉搏动空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、总胆固醇、HDL-C、LDL-C、尿常规、肝功能、肾功能眼底检查、心电图和神经病变相关检查。若条件允许，应检测尿微量白蛋白

5、和尿肌酐制定初诊治疗方案确定个体化的血糖控制的最初目标帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标建议患者戒烟、限酒处方合理的降糖药物并指导药物的使用教育患者进行自我血糖监测告诉患者下次随诊的时间及注意事项随诊查看患者血糖记录手册，分析化验结果讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案对于血糖控制平稳并达标的患者建议HbA1c每年测定2次；对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议HbA1c每季度测定1次对于高血压的患者每次随访都要测定血

6、压，根据血压水平调整治疗方案，同时要注意降压药的副作用三、糖尿病的教育目标■使患者充分认识糖尿病■掌握糖尿病的自我管理能力形式■大课堂式■小组式■个体化指导教育管理的落实每个糖尿病管理单位■一名糖尿病教育护士■定期开设教育课程糖尿病管理团队■主要成员：执业医师（普通医师/专科医师）、糖尿病教员（教育护士）、营养师、运动康复师、患者及其家属■其它成员：眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病和心理学医师建立定期随访和评估系统教育的内容疾病的自然进程糖尿病的临床表现糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症个体化的治疗

7、目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术自我血糖监测和尿糖监测（当血糖无法监测时），血糖测定结果的意义和应采取的相应干预措施自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护1、饮食干预饮食量质质量调整饮食结构控制饮食总热量医学饮食干预总则糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗控制总能量的摄

8、入，合理均衡分配各种营养物质根据体重情况适当减少总能量摄入，尤其是超重和肥胖者医学饮食干预目标达到并维持理想的血糖标准减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压提供均衡营养膳食减轻胰岛β细胞负荷维持合理体重：超重/肥胖患者减少体重的目标是在3-6个月期间体重减轻5%-10%；消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重营养素（1）脂肪碳水化合物蛋白质■供能不能超过饮食总能量的30%■饱