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1、带血管肌骨瓣移植在修复股骨头颈中的临床应用李景龙(河南安阳市人民医院河南安阳455000)【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)19-0265-02随着显微外科和临床应用解剖学的发展，对股骨头血运重建的研究国内不少文献报道了带血管、肌骨瓣移植重建股骨头血运，并肯定了此类手术的临床效果。我科自2008年以来，运用旋股外侧血管升支髂骨前部骨瓣和旋股内侧血管深支大转子后方骨瓣修复股骨头颈30例,现报告如下。1临床资料与方法1.1临床资料木组30例，男18例，女12例，
2、年龄15〜60岁。术式:带旋股外侧血管升支髂骨前部骨瓣转位术18例;带旋股内侧血管深支股骨大转子后方骨瓣12例。按Ficat分期I期9髋，II期4髄，111期8髋，IV期9髋，均行病灶清除带旋骼深血管蒂和缝匠肌蒂骼骨瓣转位移楨术。病种:股骨颈头下型或粉碎性骨折17例，股骨颈陈旧性骨折6例，股骨颈陈旧性骨折并股骨头缺血性坏死4例，原发性股骨头缺血性坏死2例，髋关节骨关节病1例。供骨最大范围:髂骨前部骨瓣为7cm×3.5cm;大转了•后方骨瓣为4.7cm×2.8cm×1.4c
3、m。1.2手术方法1.2.1旋股外侧血管升支髂骨前部骨瓣的切取与转位：取仰卧位,常规取Smith-Peterson切U,妥善游离保护股外侧皮祌经，切断缝匠肌起腱,也可不切断股直肌，将该肌游离后拉向内侧，即可暴露旋股外侧血管升支主干，沿之向髂骨方向追溯至阔筋膜张肌肌门处,即可见由升支发出的髂嵴支，它沿着阔筋膜张肌内侧与股直肌之间上行，距髂前上棘2〜3cm处穿入阔筋膜张肌起始部。如果髂棘支管径偏细或有解剖异常，则可选用臀中肌支，先切取髂骨瓣，再逆行作扇面解剖带部分阔筋膜张肌和臀中肌的肌血管蒂。切开关节囊进入受I
4、X。股骨颈骨折则先经整复,用3根骨圆针品字形内固定,与头颈部凿槽后嵌入骨瓣。如系股骨头缺血性坏死,应先切除增生滑膜组织,清理、修整股骨头。然后沿颈纵轴在股骨头上凿一小洞，向股骨头内挖掘死骨和囊性变的肉芽组织，取松质骨充填股骨头残腔后嵌入骨瓣。术后据病情给予适当外固定。1.2.2旋骨内侧血管深支股骨大转子后方骨瓣的切取与转位：向健侧侧卧位，取髋关节后入路（Moore）切开皮肤,钝性分离臀大肌纤维，将臀大肌在髂胫束附着处纵行向下切开，并切断部分臀大肌在股骨的止点，向两侧牵开臀大肌，先认清坐骨神经及越过该神经表面
5、的臀下血管分支，以免误伤。对有内旋的患者暂且切断部分臀中肌在大粗隆尖端的止腱（术后再行缝合）并拉向外侧,使股骨颈和大转子后方组织得到充分的显露。分离人转子后方的结缔组织即可清晰见到人转子支成鸟爪状分布于大转子后方骨面。从大转子支起始处切开股方肌,沿转子间嵴向小转子方向跟踪寻觅旋股内侧血管深支1〜3cm,与此同吋应在股方肌与子下肌之间，寻找是否存在与股旋内侧血管深支交通构成血管袢的臀下血管吻合支，当有该支存在时，应选用形成血管袢的主要血管为血管蒂,也可将2条血管均予保留。在切断子上、下肌和闭孔内肌吋要仔细保护
6、臀下血管吻合支，按需求量在大转子后方取长条形骨块。切开关节囊即可充分观察股骨头和股骨颈的情况。对股骨颈骨折和股骨头缺血性坏死的处理方法均同上述。2结果随访4〜38月者30例，骨愈合吋间6〜12周，在己愈合的21例股骨颈骨折（含陈旧性）中，尚未发现有股骨头缺血性坏死，•其中8例已达3年以上。本组4例股骨头缺血性坏死和1例髋关节骨关节病患者,于术后4个月复查，术后疼痛明显缓解，髓关V功能改善，髓屈可达80°〜110°,外展15°〜25°,X线片显示股骨头轮廓已转为清晰,骨小梁再现
7、、骨密度趋向正常。3体会3.1对两种骨瓣的评价：髂骨前部骨瓣以旋骨外侧血管升支为蒂,该血管蒂解剖位置恒定且比较表浅，向内侧牵开股直肌即暴露出升支，容易分离，管径粗，血管丰富，血管蒂长,最长为11cm,应用范围较广泛，转位植骨吋，其血管蒂弧度较人而不易发生锐角折叠影响血供。供骨最大范围为8cm×4.7cm,能治疗股骨颈骨折和股骨头缺血性坏死,更适用股骨颈再造和较大骨质缺损植骨。股骨大转子后方骨瓣血管蒂中,多数来自旋骨内侧血管深支，少数来自臀下血管吻合支，而人转子支部位表浅,解剖位置恒定，分离容易，
8、其管径粗，骨瓣血供丰富,骨瓣最大范围为5cm×3cm×115cm,但血管蒂只宵4cm长，故仅适于局部转位以修复股骨头、颈部位。在本组病例中本骨瓣只应用于治疗股骨颈骨折和股骨头缺血性坏死。3.2两种骨瓣的应用原则：根据股骨头和股骨颈病损程度和部位决定选用髂骨前部骨瓣和股骨大转子后方骨瓣。这两种骨瓣一个在髋前路区，一个在髋后路区。治疗股骨颈骨折和股骨头缺血性坏死患者，术前应行患髋X线正、侧位射
