小儿急性阑尾炎的临床诊治体会

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1、小儿急性阑尾炎的临床诊治体会杨光钊(思南县农村合作医疗管理局贵州思南565100)【中图分类号】R722.1【文献标识码】A【文章编号】1672—3783(2015)07-0133-01急性阑尾炎是小儿最常见的急腹症。以5〜12岁最为多见，5岁以下发病率逐渐减少，小儿阑尾炎临床表现常不如成人典型，不同年龄组各有其特点，且变异较多。小儿阑尾炎容易发牛.穿孔，且因局限能力较差、导致局限性或弥漫性腹膜炎，使病情加重甚至恶化。大年龄患儿異有一定自限能力，发炎的阑尾可能被大网膜裹或与周围肠管黏连形成阑尾脓肿。小儿阑尾炎以手术治疗为主，并

2、应力争作到早期诊断、及时治疗，可使手术操作简单、并发症减到最低限度。近年，腹腔镜手术开始用于小儿阑尾炎治疗，初步证实其疗效和可行性。一旦形成阑尾脓肿常需要先行保守治疗，感染控制数月后再择期行阑尾切除术。1、临床表现1.1腹痛是小儿阑尾炎最常见症状。典型表现为转移性右下腹痛，也有些患儿腹痛始终位于右下腹，但以上情况仅年龄较大的儿童方能正确表述。腹痛多为持续性，有时阵发性加剧，提示可能存在阑尾腔梗阻。1.2恶心、呕吐也是小儿阑尾炎常见临床表现，多在发病早期出现。恶心可伴有或不伴有呕吐。呕吐次数不等，多为胃内容物，有时混有胆汁。如发

3、病数天后出现呕吐，伴腹胀、肠型与肠鸣音亢进，要注意是否发生了粘连性肠梗阻。发病早期常有中等程度发热，当病情进展或阑尾穿孔时可出现高热。小年龄组患儿高热多见，偶有患儿体温正常。小儿阑尾炎的特征性表现为“先腹痛后发热”，可以作为与“胃肠型感冒”等很多内科疾病的重要鉴别点。腹泻在小儿阑尾炎较为常见。早期多为消化道机能紊乱所致，晚期则由于感染控制不满意，形成对盆腔脏器的直接炎症刺激。偶有大龄患儿发生便秘。1.3腹部固定压痛为阑尾炎的最重要体征。发病早期压痛多局限在右下腹，如病情进展，压痛范围增大，可达整个下腹或全腹，但总是以厶下腹部压

4、痛最为明显。如阑尾炎症波及腹膜则出现肌紧张，重者伴有反跳痛。寄生虫引起的阑尾炎常奋皮肤的知觉过敏。急性阑尾炎患儿如病情进展，严重的自觉腹痛突然减轻，而腹部压痛与肌紧张加重，并出现腹胀、全身情况恶化，提示发生阑尾穿孔的可能性。婴幼儿阑尾炎症状不典型，常难以确定发病吋间，且因机体防御机能差，更易发生穿孔。病程在3天以上，炎症仍未得到控制，可形成阑尾脓肿。脓肿所致的腹部肿块，最多发生在右下腹，但也有不少位于盆腔。早期肿块为实性，液化后可有囊性感，均奋压痛。少数患儿形成粘连性肠梗阻,而出现腹胀，伴冇肠型与肠鸣咅亢进。不典型病例，冇吋可

5、通过扣诊确定疼痛的部位与范围。听诊主要用来确定有否肠梗阻。肛门指诊也为常用临床体检手段，盆位阑尾炎常有直肠右侧壁触痛伴灼热感，通过双合诊可触及位于盆腔的阑尾脓肿，均具有重要诊断意义。腰大肌试验及闭孔内肌试验等不如成人应用广泛，偶用于大龄儿的鉴别诊断。奋吋通过腹腔穿刺确定早期阑尾炎或对不典型病例进行鉴别诊断。2、化验检查：2.1血白细胞一般增高，增高程度常与疾病的严重程度相关，中性比率增高的意义更人；偶冇阑尾炎患儿血白细胞值在正常范围。血CRP、PCT值一般增高，增高程度也与感染的严重程度相关。2.2腹腔穿刺液量较少吋送化验室镜

6、检具有重要意义，发现大量脓球或涂片找到革兰氏阴性菌提示腹腔炎症诊断。腹腔穿刺液进行细菌培养及药物敏感试验，冇助于指导抗生素的应用。3、诊断要点：3.1转移性或持续右下腹疼痛，发病初期常有恶心、呕吐；部分患儿随后出现腹泻，偶有便秘。早期多有中等程度发热，病情进展或阑尾穿孔可出现高热。阑尾炎患儿均有右下腹固定压痛，病情进展可伴有肌紧张及反跳痛。3.2病程超过3天，右下腹或盆腔触及炎性肿块，应考虑阑尾脓肿形成。盆位阑尾炎肛门指诊冇直肠右侧壁触痛伴灼热感。经麦氏点腹腔穿刺抽出脓液或穿刺液涂片有大量脓球或找到革兰氏阴性菌。3.3血白细胞

7、增高，中性比率上升，血CRP增高。本症需要与肠痉挛、肠系膜淋巴结炎、原发性腹膜炎、其它继发性腹膜炎、美克尔憩室炎及各种引起呕吐、发热及腹泻的内科疾病相鉴别。4、治疗原则：除阑尾脓肿以外的各种类型阑尾炎原则上均应考虑手术治疗。如能作到早期诊断、及时手术切除炎性病变的阑尾，不仅手术操作相对简单还能明显减少切U感染、腹腔残余感染、术后粘连性肠梗阻等发生率，且从根本上杜绝了阑尾再次发炎。除特殊情况不宜宣传保守治疗。手术适应范围还包括反复发作的慢性阑尾炎及拟诊为寄生虫引起的阑尾炎。阑尾穿孔患儿更应积极手术治疗，以去除原发病灶，避免病情恶

8、化。已经形成阑尾脓肿的患儿原则上首先考虑保守治疗。5、手术要点：5.1全身麻醉、硬膜外麻醉等。诊断明确患儿首选右下腹麦氏切U,常规方法切开入腹。个别诊断尚不明确患儿可做右下腹横切口，便于需要术中探査时延长切口。开腹后首先吸净腹腔滲液，将小肠拉向腹中线侧，沿右腹壁找到盲肠与阑尾