慢性乙丙型肝炎儿童抗病毒治疗现状及进展

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1、慢性乙、丙型肝炎儿童抗病毒治疗现状及进展屮国成人慢性乙型肝炎(CHB)和慢性丙型肝炎(CHC)抗病毒治疗d达成共识,但儿童CHB和CHC抗病毒治疗的临床证据尚少，且有争议，现就目前CHB、CHC儿童抗病毒治疗现状及进展作一评述。一、儿童CHB抗病毒治疗的现状及进展(一)儿童CHB抗病毒治疗的目标和时机儿童CHB治疗n标很明确，就是最大限度抑制病毐复制，减少肝脏炎症坏死，逆转肝脏纤维化，m止肝脏疾痫的活动性进展，从而降低忠儿进入成人期后活动进展型肝病及晚期重症肝病的发巾率［1^］。尽管乙型肝炎表面抗原(HBsAg)转阴和(或)HBsAg血淸转化的发生率较低，但这依然是抗病毒治疗的最终

2、目标［4］。慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染儿童只要病情进入免疫淸除期即需启动抗病毒治疗，但失代偿肝病儿童应尽早给予抗病毐治疗［1’^4］。在判断患儿是否进入免疫清除期吋，W氨酸转氨酶(ALT)是主要指标之一非必备条件，一些病例还需要肝脏组织学证裾。另外，还有讨能耍根裾肝病家族史尤其是肝癌家族史来决定是否给予抗病莓治疗，以免患儿错过最佳的治疗时机。(二)CHB儿童抗病毒治疗的药物及方案目前，中国食品药品监督管理局(CFDA)批准6种药物治疗成人CHB,包括2种干扰素和4种核苷(酸)炎似物(NAs)。2种十扰素为a干扰素(IFN-a)及聚乙二醇(PEG)-IFN,通过免疫调节和抗祯毒治

3、疗两种作川模式抑制病毒，伶药后可获得持久的疗效，无耐药性突变，且奋淸險HBsAg的机会；4种NAs为拉米夫定(LAM)、阿徳福韦酯(ADV)、恩替卡韦(ETV)及替比夫定(L-dT),通过持续使用抑制HBV增殖而取得维持应答。成人一线治疗推荐IFN-a、PEG-IFN、ETV或替诺福巿(中国未上市)，儿童抗病谛治疗药物(衣1)十分有限，而且多是成人的二线用药。因此，对儿童肝病医牛來说，选择治疗决策是一个严峻的挑战。IFN-a>1>18>12PEG-IFN>18>18>18LAM>12>16>12ADV>2>18>12ETV>16>16>16L-dT>16>16>16美国FDA指南c

4、fdaJ议阐优点缺点药物使用年龄(岁)疗程确定，无耐药，隔注射痛，每周多次用药，类流感症状，F11次血液学不良反应，甲状腺功能改变，精神神经症状确定疗程，1次/周，无同上耐药门服，不良反应少耐药率高和疗程不确定U服，不良反应少，耐肾毒性，疗程不确定，抗病毒效力低药率低，对LAM耐药有效抗病毒效力强，岛基因不确定疗程，重疝肝病引起乳酸酸屮毒屏障耐药，口服，不良反应少U服，不良反应少，疗程不确定，耐药机制与LAM相似似HBeAg血清转换率高发生率低，可引起外周祌经炎和CK升高，不能与IFN联用1.干扰素类：(l)lFN-a：IFN-a治疗儿童CHB的一项大样本多巾心随机对照试验显示，治

5、疗组26%的病例HBVDNA检测不到，对照组为11%;ALT尚于正常上限2倍的儿童可以提高到35%:10%的儿童HBsAg血清转化，对照组只有1%。荟萃分析显示，儿童HBV感染d、V:用IFN-a抗痫毒治疗的患儿巾有20%〜40%发牛.乙型肝炎E抗原(HBeAg)血清转换和ALT恢复正常^1。一项IFN-a治疗儿童CHB506例的临床研究观察到，HBeAgI刃转率为36.5%，高于同期成人(32.2%);HBVDNA检测不到15.4%(成人15.03%);经随访,肝脏损害明显恢笈［2］，证实了上述观点。抗病毐治疗应答的主要预测因素与成人-•致柯研究表明，CHB患儿5岁以前抗病毒治疗

6、能取得更好的效果IFN-a禁用于失代偿期肝病的患儿。目前国闪公认儿童乙肝IFN-a治疗至少1年才能获得较好的疗效，延长疗程可提高HBeAg和HBsAg淸除率11。在剂量上，普遍推荐标准IFN-a为3〜5MU/m2体表面积，隔门1次。似IFN-a治疗个体差异较大，应根据患儿年龄、体重、基础肝脏疾病、耐受性、血中性粒细胞绝对值、血小板等调节用M,强调个体化用药［2］。由于既往治疗剂撒过小，疗程偏短，缺乏个体化治疗，从而导致疗效不够满意。(2)PEG-IFN：PEG-IFN治疗儿童CHB旮数个小样本报道，瑞典建议慢性HBV感染儿童使用PEG-IFN^JOIO年亚太肝病年会―上报告了PEG

7、-IFNa-2a延长疗程(96周)治疗45例儿童HBeAg阳性CHB,结果显示疗程48周HBeAg转换率为23.8%,96周高达91.9%;48周HBsAg无一例阴转，96周达18.9%；而不良反应与标准IFN-a相似。PEG-IFNa-2a治疗儿童CHB的全球多巾心临床试验己于2012年泊动。1.NAs：(l)LAM：患儿的治疗剂量为3mg/(kgd),最人剂景为100mg/d［1^u］。1、2、3年LAM治疗耐药率分别为19%、49%与64%。LAM的高耐药率影响