冠状动脉粥样硬化性心脏病的介入治疗侯钦沛王凤娇

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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病的介入治疗侯钦沛王凤娇侯钦沛王凤娇(黑龙江省鹤岗市人民医院154100}冠状动脉急诊溶栓术是近20年来抢救急性心肌梗死的重要方法之一。急性心肌梗死绝大多数是在冠状动脉粥样硬化基础上斑块破溃、出血或伴血管痉挛导致血栓形成，使管腔急性完全性闭塞。急性闭塞的冠状动脉所供应的心肌因严重缺血而发生坏死。如能尽快使堵塞冠状动脉的血栓溶解，恢复血流再灌注，挽救一部分濒临坏死的心肌，对减少梗死范围、维护左室功能、降低严重并发症、改善急性期和长期预后起着至关重要的作用。1溶栓注意事项开始溶栓前应询问病史，Y解有无溶栓治疗的禁忌证。检查血常规、血

2、小板、出凝血时间、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原、血型，可配好鲜血备用。溶栓治疗争取尽早进行，尽量避免不必要的延误。溶栓治疗开始得越早，其效果越好。溶栓治疗过程屮密切观察病情、疼痛、血压、心律和心率的变化，连续心电监测，溶栓剂开始注入前及点滴过程屮每隔半小时作全套心电图，下壁梗死加做右胸及后壁导联，直到溶栓开始后3小时。2冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)，是经皮穿刺送入球囊导管、扩张狭窄冠状动脉的一种血管重建术。自1977年应用于临床后，由于经验的积累、技术水平的提高以及导管、器械的不断改进，其适应证逐渐放宽，成功率

3、明显提高，而严重并发症较前降低。但PT-CA在临床应用的主要问题是术后再狭窄的发生率较高，为丫克服其不足，1987年Sigwart首先将冠状动脉支架置入术应用于临床，在PTCA并发夹层、急性闭塞或濒临闭塞时置入支架，可保持血管通畅，大大减少丫急诊冠状动脉旁路移植术的需要，增加了PTCA的安全性;在首次介入治疗时，置入支架可显著降低再狭窄的发生率。近年来冠状动脉支架置入术的应用日趋广泛，是介入性心脏病学的一个重要进展。以PTCA为基础的解除冠状动脉狭窄的介入治疗技术，统称为经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。3操作技术在能显示病变的最佳体位完成基础冠状动脉

4、造影后，选择适宜的指引导管,在影像监视下，导丝引导下将引导导管尖端送至升主动脉，撤出导丝，将导引导管通过丫形连接器和多连三通相连接，松开丫形连接器的活瓣，使导管中的血液冋流，并用冲洗液将残余气泡冲出，然后将活瓣拧紧,使引导导管充满对比剂后，将其尖端送至冠状动脉U，调整位置，使之与血管近端走行方向保持同轴；于理想的投照角度，将引导导丝送入所要扩张的冠状动脉远端；然后沿引导导丝将球囊导管送至病变部位进行预扩张；经造影显示病变被较满意预扩张后撤出球囊导管，送入载有支架的球囊导管至靶病变部位，选用支架球囊与血管直径之比为1〜1.1:1,经注射对比剂确认支架置

5、放部位准确以后，即可开始加压扩张，一般扩张压力为11〜13标准大气压(1114〜1317kPa>,持续扩张20秒左右，将球囊抽瘪；对血管壁奋明显钙化、支架在球囊加压吋膨胀不完全或使用支架直径偏小吋，可使用更大压力。对近远端血管直径相差较大者，可将球囊导管后撤1〜2mm再以较高压力扩张10〜20秒。支架置入后至少要在相互垂直的两个体位重复冠状动脉造影，观察支架是否充分扩张，病变夹层是否被完全覆盖，支架两端血管有无支架引起的内膜撕裂或夹层等，若效果满意即可撤出球囊导管。4并发症4.1冠状动脉夹层：冠状动脉夹层即由于明显的内膜损伤而在造影吋显示不同程度的管

6、腔内充盈缺损，对比剂向管腔外渗出或管腔内线状密度升高。病变在球囊扩张以后常引起轻微夹层，通常呈良性过程不需特殊处理。直径≥2.5mm的血管发生明显夹层者，应置入冠状动脉支架。大血管近端夹层导致低血压、休克而置入支架无效吋，应进行急诊冠状动脉旁路移植术。4.2冠状动脉急性闭塞：可由夹层、冠状动脉痉挛和血栓形成三个因素组合而引起。在PTCA过程中发生冠状动脉急性闭塞者，应首先在冠状动脉内注射硝酸甘汕，除外冠状动脉痉挛。若药物不能缓解，可重新插入球囊导管，再次扩张闭塞部位，使血管再通，并置入冠状动脉支架。4.3急性心肌梗死：大多数系由于冠状动脉夹层或

7、急性闭塞所致，一部分与严重长吋间的痉挛有关，可能由于扩张部位的血栓形成所致。处理原则冋冠状动脉急性闭塞。4.4冠状动脉栓塞：极少数患者因术中导丝或球囊导管周围形成的血凝块脱落，或冠状动脉粥样硬化斑块因导管碰撞而脱落，造成远端血管栓塞。为预防其发生，术中应充分肝素抗凝。4.5冠状动脉破裂和穿孔：在进行PCI的过程中，偶尔导丝或球囊导管可穿破冠状动脉，导致心包填塞或冠状动脉瘘，其发生率<0.1%。处理措施为带膜支架封堵冠状动脉破裂处，心包穿刺引流。若心包引流量较大、血流动力学不稳定，应紧急手术修补血管穿孔。4.6急性或亚急性血栓形成：是冠状动脉内支

8、架置入术后最主要的并发症。急性血栓形成主要与支架扩张不完全或未完全覆盖血管夹层有关，其预防和治疗主要是适当的