肺结核病人访视记录(新模板)

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1、肺结核患者第一次入户随访记录患者姓名：文甲初编号□□□□-□□随访时间2016年6月9日随访方式1门诊2家庭□3电话15111027559患者分类1初治□2复治□痰菌情况1阳性  2阴性□ 3未查痰□耐药情况1耐药□  2非耐药□ 3未检测症状及体征：0没有症状□1咳嗽咳痰2低热盗汗 3咯血或血痰□4胸痛消瘦5恶心纳差6头痛失眠□7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹□9耳鸣、听力下降□其他症状与体征： 用 药化疗方案： 用法1每日次 2 间歇□药品剂型1 固定剂量复合制剂 2 散装药□3 板式组合药□    4 注射剂□督导人员选择1医生2家属3自服药 4其他□居住环境评估单独

2、的居室1有    2无□通风情况1良好 2一般□ 3差□生活方式评估吸烟　　　20　支/天饮酒0两/天健康教育与培训取药地点、时间地点:宁乡县人民医院时间:     2016  年6月日服药记录卡的填写1掌握□     2未掌握√服药方法及药品存放1掌握     2未掌握□肺结核治疗疗程1掌握     2未掌握□不规律服药危害1掌握     2未掌握□服药后不良反应及处理1掌握     2未掌握□治疗期间复诊查痰1掌握     2未掌握□外出期间如何坚持服药1掌握     2未掌握□生活习惯及注意事项1掌握     2未掌握□密切接触者检查1掌握     2未掌握□下

3、次计划随访时间   2016 年  9 月   日评估医生签名 肺结核患者随访服务记录表患者姓名：文甲初编号□□□□-□□随访时间2016年6月9日年月日年月日年月日治疗月序第 6  月第   月第   月第   月督导人员1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他1医生 2家属3自服药4其他随访方式1门诊2√家庭 3电话1门诊 2家庭 3电话1门诊 2家庭 3电话1门诊 2家庭 3电话症状及体征：咳嗽吐痰，身体消瘦。干预吸烟　　0　支/天　　　支/天　　　支/天　　 　支/天饮酒　0　两/天　　　两/天　　两/天　　两/天用药 化

4、疗方案    用法1每日2间歇1每日2间歇1每日2间歇1每日 2间歇药品剂型1√定量复合剂2散装药3板式组药4注射剂1定量复合剂2散装药3板式组合药4注射剂1定量复合剂2散装药3板式组合药4注射剂1定量复合剂2散装药3板式组合药4注射剂漏服药次数0次次次次药物不良反应无并发症或合并症无转诊科别    原因    2周内随访结果    处理意见    下次随访时间 2016.9   随访医生签名 张正武   停止治疗及原因1 停止治疗时间年月日2 停止治疗原因：完成疗程□死亡□丢失□转入耐多药治疗□全程管理情况应访视患者__4___次，实际访视__1__次；患者在疗程中

5、，应服药____次，实际服药次，服药率%评估医生签名：_张正武__________