香港盲人辅导会-hksb

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1、香港盲人輔導會義工發展服務個人義工登記/續證登記表中央義工證號碼:_______*請刪去不適用部份及在適當的空格內加上“P”號一.個人資料姓名：(中文)：(英文)：性別：*男/*女(請依照身份證填寫)香港身份ÏÏ(6個位連英文字母)年齡﹕證號碼：地址：香港區：*中西區*東區*南區*灣仔九龍區：*觀塘*九龍城*黃大仙*深水埗*油尖旺新界區：*荃灣*葵青*屯門*元朗*沙田*大埔*北區*西貢*離島電話：電郵：教育程度﹕*小學或以下*中學*大專或以上程度身份類別﹕*學生*家庭主婦*在職人士*待業人士*退休人士*其他﹕二.曾否為視障人士提供服務*沒有*有(請註

2、明如:本會部門/其他機構)：三.曾否接受義工訓練*沒有*有(請註明：主辦機構名稱________________________日期：____年____月)四.期望服務的對象及服務類別服務對象：*視障成人*視障長者*視障兒童及青少年*多重殘疾人士服務類別：*室內活動*戶外活動*義務導師*餵飼*公眾教育*大型活動*陪同服務(如:面試、探訪、陪診等)*報讀(點字書)*錄音書製作*圖書館服務*口述影像*其他(請註明)：___________________________________五.期望服務的區域(請參考下列「香港盲人輔導會服務單位概況」)*石硤尾

3、*土瓜灣*屯門*元朗*指定單位(請註明)：_________________________________________________________3VDS-015/2017香港盲人輔導會服務單位概況單位名稱服務對象單位所屬地區中央點字製作中心視障人士石硤尾職業支援及發展中心十六歲或以上視障人士石硤尾社區支援及康樂服務十六歲或以上視障人士及其家人石硤尾復康中心十六歲或以上視障人士石硤尾視聽障人士資源中心視聽障人士石硤尾香港賽馬會社區資助計劃----視障人士家庭資源中心視障兒童及青少年及其家長石硤尾訊息無障礙中心視障人士石硤尾朝陽中心暨宿舍十五

4、歲或以上視障智障人士石硤尾九龍盲人安老院視障長者石硤尾白普理盲人護理安老院視障長者土瓜灣盲人工廠十五歲或以上具自我照顧及工作能力的殘疾人士土瓜灣欣悅軒十五歲或以上視障智障人士/智障人士元朗元朗盲人安老院視障長者元朗賽馬會屯門盲人安老院視障長者屯門復康中心(新界)十六歲或以上視障人士屯門一.個人技能(指應用於義工服務)*操流利語言/方言：*廣東話*普通話*英語*其他(請註明)：___________*文字工作(宣傳/編輯/出版)*運動*維修*美術*家政*樂器*縫紉*資訊科技*攝影*手語*其他(請註明)：_____________________七.可提

5、供義務工作時間時間星期一星期二星期三星期四星期五星期六上午******下午******備註：_________________________________________________________________________________八.緊急聯絡人資料:姓名：關係：聯絡電話：九.你從何處知道本會需要義工？*媒體(如：報刊/電台/電視)*互聯網*親友介紹*其他(請註明)：_______________________________3VDS-015/2017十.備註：本人同意/不同意(*請刪去不適用者)貴會於活動中進行拍攝及錄影，並

6、同意/不同意(*請刪去不適用者)香港盲人輔導會使用活動中拍攝及錄影的個人照片/肖像作內部記錄、對外宣傳及出版刊物。本人同意/不同意(*請刪去不適用者)貴會與本人聯繫或寄發會訊，讓本人能了解香港盲人輔導會的最新消息，包括任何舉辦之活動、各項服務優惠、義工招募、意見收集、服務提醒、募捐活動及其他與香港盲人輔導會相關的事務等。個人資料(私穩)條例收集個人資料告示閣下向本部門提供個人資料之前，請細閱本告示：1.閣下所提供的個人資料儲存於本會中央義工資料庫/中央義工轉介記錄，會作為本會活動招募義工聯絡之用。申請人所提供之資料只作義工發展服務用途，並會以保密方式

7、處理。2.這些資料於義工於本會停止服務三年，便會被銷毀。3.為確保閣下所提供的資料正確無誤，如有任何資料改動，請立即通知本部門。本人已詳閱本表格之「收集個人資料告示」，並明白及同意香港盲人輔導會收集本人的個人資料的目的及處理安排。申請人簽署：日期：申請人可將已填妥之表格，直接交給本會職員或傳真至27880040或電郵volunteer@hksb.org.hk或郵寄至香港盲人輔導會，九龍深水埗南昌街248號東翼總部大樓7樓〈義工發展服務〉收。若有任何查詢，請致電37238338與雷小姐或37238305與鄭小姐聯絡。部門專用：1.義工首次登記日期:__

8、______________________2.義工首次服務日期:_____________________