左半结直肠癌并急性肠梗阻一期切除吻合32例临床分析

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　　左半结直肠癌并急性肠梗阻一期切除吻合32例临床分析【】目的探讨左半结直肠癌并急性肠梗阻行一期切除吻合的可行性。方法回顾性分析1999～2009年我院收治32例左半结肠癌及直肠癌致急性肠梗阻行一期切除吻合的病例资料。结果术后切口感染3例，无手术死亡病例。结论左半结直肠癌并急性肠梗阻的外科治疗中，如进行合适的术前准备及术中处理，一期肠切除吻合术是安全可行的。　　【关键词】结直肠癌；肠梗阻；一期切除吻合　　　　左半结直肠癌并急性肠梗阻并不少见，其并发症发生率及病死率高,本文通过回顾性分析1998～2010年我院收治的32例左半结直肠癌致急性肠梗阻患者,采用手术中结肠灌洗，I期切除吻合，效果满意，现报告如下:　　1临床资料　　1.1一般资料 1998～2010年我院共收治左半结直肠癌并急性肠梗阻患者71例，其中行一期切除吻合手术治疗者32例，其中男21例，女11例；年龄36~81岁，平均61.3岁,均为急性完全性左半结肠梗阻,无休克表现；结肠脾曲结肠癌7例，乙状结肠癌18例，直肠癌7例。　　1.2治疗方法32例经积极非手术治疗症状及体征不见缓解或进行性加重者，进行短时间积极术前准备后于入院24h内接受了手术治疗，术前准备包括：持续有效的胃肠减压；梗阻患者均有不同程度的水电解质及酸碱平衡紊乱，术前给予积极纠正；贫血者适当输血。　　手术方法：术中采用改良Dudley法进行结肠减压灌洗:常规按无瘤原则分离需要切除肠段系膜，结扎病变部位近远端肠管。离断病变肠段，将其近端肠管提出腹壁切口，置入无菌塑料袋内，开放夹闭断端之肠钳，排出粪水。双手交替由近及远轻轻挤压肠管，协助排出肠内容物。行阑尾切除术，于断端插入22FFoley导尿管，使尿管的气囊进入盲肠，扎紧荷包，气囊内注水10ml，使水囊填住回盲瓣口，然后导尿管接灌洗液(每500ml生理盐水加庆大霉素8万单位)灌洗结肠直至流出液清亮，再用甲硝唑溶液500ml灌洗。灌洗时注意手术野保护，防止污染。自右侧腹壁外侧另戳口引出导尿管，盲肠壁与腹壁固定。更换手套后常规处理断端，确保血运良好后一期吻合,吻合口处置双腔引流管1根及盆底置腹腔引流管1根。术后扩肛,Foley导尿管接负压引流，术后14d左右拔除。　　2结果　　本组32例手术患者术后所有病例均恢复良好，无吻合口瘘发生。切口感染3例，均经引流换药后愈合。 　　3讨论　　结直肠癌并急性肠梗阻是常见的外科急腹症之一，其中以左侧结直肠癌梗阻最为常见，约占全部梗性大肠癌病例的2／3[1]。由于左半结肠癌并肠梗阻多数为闭袢性肠梗阻，肠内粪便淤积厌氧菌增多，血运不如右半结肠，结肠壁薄容易发生缺血坏死穿孔，引起粪性腹膜炎，中毒性休克等并发症而死亡。急诊施行切除吻合术较危险，因此传统主张行一期左半结肠切除，近端肠造口，二期闭瘘以避免术后吻合口漏这一严重并发症的发生。但分期手术有反复手术的痛苦、造瘘口对病人心理、生活均造成不良影响。近年来，随着手术技术、麻醉、抗生素的进步和发展。术中肠道灌洗技术和方法的改进，以及对重症患者监护治疗水平的提高，术后完全肠外营养(TPN)支持治疗的进步，多数学者认为无论是右半结肠还是左半结肠所致的急性肠梗阻，绝大部分患者施行一期切除吻合术是安全可行的[2]。　　与分期手术相比，一期切除吻合手术丰要有以下优点：(1)一期手术患者因切除了原发病灶且无需结肠造口，术后5年存活率及生活质量提高。文献报道一期切除和分期切除的5年存活率分别为30～48％和2l～43％[3]。(2）与肠造瘘口相关手术并发症及系统并发症的发生率降低。（3）住院时间明显缩短，费用减少，避免了患者接受多次手术的痛苦。 　　左半结肠癌并急性肠梗阻的患者，行一期切除吻合术，要做到以下几点:(1)严格掌握适应证及禁忌证。病人全身情况良好，能耐受手术，肠管水肿较轻，吻合口血运良好，术中肠道灌洗理想等。对于肠穿孔等腹腔污染严重的放弃I期切除，行分期手术或单纯肠造口以确保病人安全。(2)手术操作熟练，肿瘤切除及淋巴结清扫快速完成，术中灌洗彻底，做到“上要空、下要通、口要正”的原则，减少术后吻合口漏这一严重并发症的发生[4]。(3)保证吻合口无张力，良好的血运是吻合口的顺利愈合关键因素。(4)术后放置肛管或扩肛，可有效降低肠腔内压力，保证吻合口的顺利愈合。(5)合理的引流管放置。术后吻合口漏多发生在第7～9d，引流管的放置对于吻合口漏的早期发现和治疗至关重要。引流管以双套管引流为宜，要保证低位，勿压迫吻合口，放置时间以超过发生吻合口漏的危险期为宜。(6)术后患者的精心管理：包括合理抗感染、胃肠减压、维持水电解质酸碱平衡及营养支持等[5]。　　综上所述，左半结、直肠癌并急性肠梗阻的外科治疗的目的是切除肿瘤和解除梗阻，改善患者生活质量。一期根治性切除是最理想的手术方式。如严格掌握适应证及禁忌证，进行合适的术前准备及术中妥善行结肠减压及灌洗处理，行I期切除吻合手术是安全可行的。