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1、复杂性肝外胆道结石42例优化治疗作者：王文慧张富喜王宏升【关键词】腹腔镜胆囊切除术(LC)；十二指肠乳头逆行胰胆造影术(ERCP)；开腹手术；肝外胆道结石 本文中复杂性肝外胆道结石特指肝外胆管结石及胆囊结石并存,胆囊切除及胆道术后胆管内复发的结石，存在并发症的胆管结石。由于复杂性肝外胆道结石病人病情多错综复杂，传统开腹手术创伤大，而微创手术又不能适合所有的病人，因而，依据具体病情选择最佳治疗方案是复杂性肝外胆道结石疾病的治疗方向。我院自2005年以来，治疗42例复杂性肝外胆道结石患者，依据具体病情，实行个体化优化治疗方案，针对不同患者分别采
2、用单纯内镜逆行胆胰管造影（ERCP）、ERCP+腹腔镜胆囊切除术（LC）、ERCP+开腹、完全开腹治疗方法，取得了较好的效果，现报道如下。 1临床资料 1.1对象 患者42例，30例胆囊结石合并胆总管结石患者，12例胆总管结石患者，其中男18例，女24例，年龄44～84（平均60.5）岁，均经B超或MRI明确诊断，黄疸27例，转氨酶升高33例，胆总管直径0.6～2.6（平均1.5）cm。 1.2方法与结果 1.2.1单纯ERCP12例胆总管结石（无胆囊结石）或／和合并非结石性胆囊炎患者，包括3例单纯胆总管结石伴胆总管扩张患者，心肺等
3、重要器官功能不全，难以耐受开腹手术治疗；5例胆囊切除术后，胆总管结石患者，再次手术肝门部解剖有一定困难；4例胆管结石复发患者，外科手术治疗可能造成术中探查胆总管困难,或因胆总管炎症狭窄行T管引流困难,即使术中可以T管引流,术后拔管后易致胆道狭窄，故实施ERCP治疗。行ERCP治疗,为防止继发胰腺炎,在导丝进入胰管时不注入造影剂。在明确结石部位、大小、数目后,沿胆总管走行方向切开括约肌10～15mm。对于直径＞10mm的结石首先用碎石篮碎石,然后用取石篮套取结石。结石取净后,再次胆管造影确认结石无残留。治疗前发热、血白细胞明显升高者,留置鼻胆管
4、引流3～7d。结果ERCP成功10例，其中2例因十二指肠乳头炎性水肿,首次胆管插管失败,待炎症缓解后,再次插管成功。1例胆管结石复发患者ERCP取石失败，改行开腹治疗，术中取出胆总管内结石后,显示胆总管末端狭窄,故行胆总管空肠RouxenY吻合术。1例胆囊炎症未控制而直接行开腹治疗。胆管造影后继发急性胰腺炎3例,均经禁食、胃肠减压、抑制胰腺分泌、营养支持等方法治愈。住院时间平均约5d。 1.2.2ERCP+LC22例胆囊结石合并胆总管结石患者实施ERCP+LC治疗。先行ERCP治疗（方法同前），胆总管取石术后复查血、尿淀粉酶，正常者3d
5、内择期行LC。行LC时,采用三孔法入腹,腹压133～187kPa。为防止胆囊内结石脱落进入胆总管,首先在近胆囊侧用钛夹,闭合全部或部分胆管，然后再牵拉胆囊底部，充分解剖显露胆囊三角。切除胆囊后常规留置胆囊床腹腔引流管，术后48h拔除。引流管内胆汁较多或胆囊管处理不可靠，术后3）、机化，同时胆管扩张不明显、胆总管直径0.6cm，胆囊反复排石胆囊管口径较粗、闭死，胆囊床与肝组织间隙消失，先行ERCP，引流胆管，消退黄疸后，开腹切除胆囊。住院时间平均约14d。 1.2.4完全开腹 3例胆囊结石、胆总管结石患者实施胆囊切除，胆总管切开取石，T管引
6、流术。其中1例合并坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔、胆管炎，1例合并化脓性胆囊炎、急性胰腺炎，另1例有肝门淋巴结大，术前估计肝门部解剖困难，可疑胆囊恶性肿瘤，开腹手术，胆囊切除，胆管切开取石，T管引流，腹腔引流，术后痊愈出院。住院时间平均约20d。 2讨论目前，治疗肝外胆道结石的方法较多，既包括传统的开腹手术，也有目前应用较多的腹腔镜微创手术或内镜治疗，但传统手术创伤较大，而微创手术或内镜治疗又不能适合所有的患者，如何应用现有技术条件，实现对患者的优化治疗，取得最好的疗效，是医生、患者的共同愿望。胆囊结石治疗目前首选LC。无胆管结石的单纯胆囊结石均可
7、行LC治疗，由于创伤小、恢复快、住院时间短，受到患者欢迎，随着技术的不断成熟，适应证也不断扩大。但对于胆囊萎缩，胆囊内瘘，胆结石建立引流囊三角区解剖不清或胆囊恶性肿瘤或可疑者，原发性肝胆管结石，合并急性胰腺炎或急性胆管炎，开腹手术仍以是首选方法。同时行LC术中一旦遇到较大困难，中转开腹为明智之举：胆囊三角冰冻样黏连，急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎、胆囊三角肿胀水肿致解剖不清，胆囊肠管瘘，镜下无法控制的出血等都需中转开腹手术治疗〔1〕。胆管结石的治疗原则是彻底清除结石和建立通畅引流，自内镜治疗引用于胆道疾病以来，清除结石建立引流已不必都要依靠开
8、腹手术，ERCP对胆管结石治疗有一定效果。经十二指肠镜Oddi括约肌切开后采用网篮或气囊清除结石，如结石较大，估计难以拉出，先用碎石网篮将它套住后加以挤碎，然后再用
