依法完善病案管理

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1、依法完善病案管理董凡秀(新疆维吾尔自治区人民医院病案管理科新疆乌魯木齐830001)【摘要】病案作为医疗活动的信息载体是医疗纠纷重要的法律依据，最具有法律效力的文体，只有依照法律、法规强化病案管理，健全医务人员良好的病案意识，才能确保病案的客观、真实、完整，保障病案的证据价值，保证执业行为的合法性，提高医疗质量。【关键词】依法；完善；病案管理【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2016)08-0362-02近年来，医患关系日趋紧张，医疗纠纷频现，职业医闹、伤

2、医事件，日益增多，形势严峻。病案的真实性一直是医患双方争论的焦点，病案资料是处理医疗纠纷最重要的法律文书、证据、举证倒置的物证作用、医疗鉴定的证据作用。各项病案管理法律、法规的颁布实施，促进了现代化医院病案管理的发展，为了防范医疗纠纷，规范医疗机构诊疗行为，依法完善、重视病案管理势在必行，必须严肃对待。1.依法认识病案的重要性《医疗事故处理条例》中明确规定，患者有权复印或复制其门诊病历、住院病历等资料中的客观内容，发生医疗事故争议时，应在医患双方在场的情况下封存和启封病历。病案成为了处理医疗纠纷的

3、重要、甚至唯一的法律文件依据。随着《病历书写基木规范》《医疗机构病历管理规定》《侵权责任法》等法律法规的颁布实施。通过学习和教育对医务人员开展广泛的法制教育，目的是培养和树立医务人员的病案-法律责任意识，［1］强化医务人员对病案的法律意识和知识水平，创造浓厚的病案法制氛围，［2］深入掌握病案与法律的重要关系，确保病案资料的客观、真实、完整，保证执业行为的合法性。同时也是保护患者的合法权益的一种重要的证据。1.依法强化病历书写规范2010年1月22日颁布的《病历书写基本规范》，进一步规范病历书写。法

4、律对医疗机构及医务人员的医疗文书要求越来越高，病案的内容能够直接证明该医疗行为的主要事实，具有很强的针对性，是伤残鉴定、医疗保险理赔及医疗纠纷和医疗事故鉴定、司法鉴定的法律依据。［3］日常工作中，病历书写不规范、记录不及吋、项0不完整、即吋性较差、内容不真实，某些重要的资料、数据未在规定吋间内完成导致冋忆偏差，不利于日后举证的现象时有发生，应依据《病历书写基本规范》严格规范书写，杜绝差错，并通过对运行病历的质量监控，使医师及吋了解和掌握病历书写规范和要求，加强病历书写的责任意识，也提高了医疗质量技

5、术水平，力争提供真实、完整的病历资料。2.依法强化电子病历管理根据《电子病历基本规范（试行）》对电子访问权限进行控制，为电子病历系统操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限，操作人员对本人身份标识的使用负责。定期检查，发现电子签名制作数据己经失密或者可能失密应及吋告知有关部门，终止使用电子签名制作数据，及时更改密码。电子病历以其方便、快捷、资源共享等优点代替了传统手工书写，电子病历填写空缺、漏签名、篡改错误吋有发生，因为通过文字处理软件按模板进行改写，拷贝现象严重，打印字迹不清等，影响

6、电子病历的真实性、完整性、准确性、输入、存储、传输中存在丢失、窃取、病毒侵犯等安全隐患。《中华人民共和国执业医师法》第三章第二十三条指出“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及吋填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。”如果冇意篡改病案、作伪证，则是法律和医德不容的，是严重的违法行为，是要追究刑事责任的。要加强电子病历的归档备份和安全管理，病历修改权限的控制，并且保留修改痕迹，具备完整的PKI系统，第三方机构监管，防止密钥丢失或随意交与

7、他人使用，冋退归档电子病案进行修改吋应有专人负责，防止信息损失。1.依法强化病案安全管理《医疗事故处理条例》提出的“举证倒置”，发生医疗纠纷，医疗机构需要承担举证责任。医疗事敌和医疗纠纷在处理过程中考证医疗行为是否合法，医务人员是否承担责任，都要查阅病案。如果病案丢失，或由于归档错误无法按吋提供，医疗机构无法提供证据来说明过错，医疗机构将承扪责任，带来很大损失。运行病历都处于事实中的开放状态，工作人员都有机会接触，安全性得不到保障。复印技术、数码相机、手机拍照功能的普及使得未完善的病历资料极易获取

8、，成为日后纠纷的所谓证据。归档后的病案借阅安全性会失控。在病案形成和利用过程中每一环节上都具有法律责任，如果病案资料不齐全、缺损、丢失及查阅病案不按规定会引起重大的医疗纠纷，不能作为证明材料提供给相关人员，失去苏法律效力。必须对病案的全过程进行严格控制管理，建立完善的病案管理制度和示踪系统，严把病案流通环节，严格借阅和复印制度，保证病案的完整性。2.依法强化病案库房管理《医疗机构病历管理规定》指出“医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专兼职人员具体负责本机构病历和病案