【医学课件】产前出血

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1、产前出血明确在孕晚期发生阴道出血主要原因能系统地描述确定阴道出血原因的方法根据诊断确定特异性的治疗方案教学目的最常见原因前置胎盘胎盘早剥低置边缘性完全性前置胎盘孕晚期的发生率为1/200次妊娠第16～20周超声检查有50％可见有低置胎盘。90%的30周以后行超声检查表现正常。常规超声筛查并没有益处前置胎盘发生率前置胎盘危险因素剖宫产史子宫器械操作史多产高龄吸烟多胎妊娠前置胎盘的影响孕妇出血手术分娩的合并症输血胎盘粘连、植入、穿透早产无痛性的出血孕中期或晚期通常是在性交后可能会有早产宫缩警戒性出血－中央性前置胎盘前置胎盘病史体

2、格检查……前置胎盘生命体征评估宫底高度宫底胎位估计胎儿体重（四段触诊法）胎心音存在轻柔的窥具检查若非知道胎盘的位置，不可行阴道指诊实验室检查……前置胎盘血球压积或全血细胞计数血型和Rh因子凝血功能等待结果时……叩击管壁行血清凝集试验能确诊膀胱完全充盈可能会形成前置胎盘的假象先露部分可能遮盖住后壁的前置胎盘经阴道超声可确定胎盘的边缘和宫颈内口超声治疗……前置胎盘无活跃出血期待治疗禁性生活及指诊孕晚期出血评估总体状态，循环稳定性如果为Rh阴性，给予全量的Rh免疫球蛋白如果早产，考虑产妇转诊可能需要糖皮质激素、宫缩抑制剂、羊膜穿刺

3、术仅适用于边缘性前置胎盘头先露时触诊胎盘边缘和胎头，需作好即刻行手术准备发生以下的情况，考虑阻滞麻醉下剖宫产分娩完全性前置胎头未衔接胎心率曲线不可靠大量的或持续的出血胎儿成熟妊娠的1～2％高危因素妊娠高血压疾病吸烟或药物滥用（如可卡因）创伤子宫的高张力胎盘剥离的病史无法解释的MSAFP（母亲血清αFP）升高胎盘功能不足孕妇有血栓形成倾向/代谢异常胎盘早剥的流行病学胎盘早剥和创伤可在腹部钝伤后发生，在没有直接创伤的情况下发生快速的减速并发症包括早产、生长受限、死产在创伤后对胎儿评估增加胎心率监测的使用可减少死亡率胎盘早剥出血外

4、出血血性羊水胎盘后的血块20%是隐性的“子宫胎盘卒中”或卒中“Couvelaire”状态是否有消耗性凝血病疼痛＝典型症状从轻度的痉挛性疼痛到重度的疼痛后背痛：考虑后壁的剥离出血可能并不反应出失血量需与出血量略多的见红相鉴别创伤其它危险因素（譬如：高血压）胎膜破裂胎盘早剥病史循环不稳定的状态轻度的心动过速常见休克的症状和体征说明失血量大于30%孕妇的腹部检查宫底高度四段触诊法：估计胎儿体重、胎方位触痛位置强直性收缩体格检查早剥是一临床诊断！胎盘的位置和表现胎盘后方的透亮回声区胎盘异常的增厚胎盘边缘的圆形“撕裂”胎方位估计胎儿体

5、重全血细胞计数血型和Rh因子凝血功能检测＋“凝集试验”Kleihauer-Betke法不具有诊断意义，但是可决定Rh免疫球蛋白的用量如果有必要，行先兆子痫的实验室检查考虑行尿液药物筛查实验室检查I度：轻度，通常是在分娩时发现有胎盘后的血块才确诊Ⅱ度：紧张、压痛的腹部，胎儿存活Ⅲ度：胎儿死亡Ⅲa：没有凝血功能障碍（2/3）Ⅲb：有凝血功能障碍（1/3）Sher氏分类胎盘早剥评估胎儿和母体的稳定程度羊膜穿刺术宫腔内压力导管监测升高的子宫张力快速手术分娩或阴道分娩维持尿量在30ml/hr以上，血球压积>30%作好新生儿复苏的准备治

6、疗……Ⅱ度的胎盘早剥治疗……Ⅲ度胎盘早剥评估孕妇的血液动力学状态和凝血状态大量液体和血制品的灌注最好阴道分娩，除非有严重的阴道出血1/3发生在Ⅲ度胎盘早剥时如果胎儿存活，通常并不常见病因：消耗性、DIC补充血小板和FFP如果严重，给予因子Ⅷ胎盘早剥导致的凝血功能障碍小节晚孕期的出血可能说明发生了具有一定病率和死亡率的问题诊断的建立很重要，因为治疗需要根据病因来确立如果胎盘位置不详，不可行阴道检查